Нарушения функций паращитовидных желез и расстройства обмена кальция.

Нормальное содержание кальция в крови и тканях зависит от его поступления внутрь (с пищей) и процессов всасывания, выделения и обмена между кровью, клетками и основным депо - костной тканью.

В этих процессах играют роль 3 основных регуляторных гормона.: а) парат-гормон (паратиреоидин), выделяемый паращитовидными железами (основные его функции: мобилизация кальция и фосфора из костей с усилением процессов их резорбции);

б)витамин Д(кальциферол) также усиливает реабсорбцию кальция, но одновременно - поступление в костную ткань, взаимодействие с фосфором, антагонист паратиреоидина;

в) тирокальцитонин - способствует поступлению кальция в костную ткань.

Практически наиболее важны 2 ситуации: 1) изменения содержания кальция в крови(в норме -8,8-10,4 мг/100 мл) в двух возможных направлениях:

а) возникновение гипокальциемии. Клинически проявляется энцефалопатией, депрессией, деменцией. Снижение уровня кальция до 7 мг/дл ведет к ларингоспазму или диффузному судорожному синдрому

В качестве экстренной помощи вводят препараты кальция вначале внутривенно, затем перорально. Попутно вводят витамин Д. Если больной получает сердечные гликозиды, кальций вводят с осторожностью - возможна интоксикация. У больных с почечной недостаточностью ограничивают введение фосфатов и витамина Д, который у них опасен.

б) гиперкальциемия - обычно сочетается с явлениями резорбции костей. Нарушается аппетит, возникают тошнота, рвота, запоры, мышечная слабость. Возможно образование конкрементов в почках и мочевыводящих путях за счет компенсаторного усиления выведения кальция. Определяются расстройства на ЭКГ.

Для быстрого снижения уровня кальция в крови больным вводят большое количество жидкости, фуросемид, ГКС (эффект последних проявляется медленно). Более эффективно действует кальцитонин(гормон щитовидной железы – способствует переходу Са⁺⁺ и фосфатов из крови в костную ткань, снижает канальцевую реабсорбцию Са⁺⁺, Na⁺ и фофсора).

Вторая проблеманарушений кальциевого и связанного с ним фосфорного обмена касается огромного числа больных: это - возникновение постменопаузального и возрастного остеопороза.

Определенное значение в развитии остеопороза придают изменениям активности остеобластов и остеокластов (первые - стимулируют формирование кости, вторые - усиливают процессы костной резорбции).

Остеопороз протекает ярче у людей, страдающих диабетом, анемией, бронхиальной астмой, злоупотребляющих курением и алкоголем.

В качестве базисной терапии остеопороза вводят кальций (до 1,5 г в день). Одновременно снижают прием поваренной соли, препятствующей всасыванию кальция.

По механизму действия препараты для патогенетической терапии остеопороза делят на три группы:

1. Антирезорбтивные (снижающие резорбцию костей) - эстрогены, кальцитонины, бифосфонаты;

2. Усиливающие костеобразование - фториды, анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон;

3. Препараты комбинированного действия (влияют на оба процесса) - витамин Д, иприфлавоны, оссеин-гидроксиапатитный комплекс.

Практически большинству больных вводят витамин Д

Широко используют кальцитонин – гормон щитовидной железы, является антагонистом паратгормона, показан при гиперфункции паращитовидных желез, но аллергогенен и действует позитивно в основном на позвоночник. Обладает и анальгетическим эффектом. При длительном применении развивается резистентность, что чаще всего связывают с выработкой нейтрализующих антител.

В последние годы используют препараты группы бисфосфонатов (кислоты -золендроновая – зомета; клодроновая – бонефос; алендроновая – фосамакс; ибандроновая – бондронат).

Следует отметить, что наряду с остеопорозом к “Са⁺⁺-дефицитным болезням пожилого возраста” относят остеоартроз, остеохондроз и даже атеросклероз (кальцификация и повышение хрупкости атеросклеротических бляшек).

Нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) встречаются относительно редко. Могут происходить на разных уровнях регуляции ГГНС, детали которой до конца не выяснены.

Наиболее часто клинические проблемы связаны с АКТГ (кортикотропин), который стимулирует в коре надпочечников выработку ГКС, андрогенов, эстрогенов (но не альдостерона).

В ряде случаев кортикотропин выгоден как замена ГКС: вызывает остеопороз, атрофии; стимулирует секрецию гормонов надпочечников не более, чем 4-хкратно (поэтому незначителен риск избыточного эффекта ГКС).

При повышении выделения АКТГ (часто связанного с опухолью гипофиза) у больного - симптоматика болезни Кушинга: гиперкортицизм в сочетании с вирилизацией. Радикальным методом лечения является операция.

Для фармакологического подавления выработки АКТГ применяется стимуляция дофаминорецепторов: наиболее известен бромкриптин (парлодел) - препарат спорыньи. Используют по 10-20 мг/сутки (выпускается в таблетках по 2,5 мг). Дифенин - (таблетки по 300 мг) - тоже стимулирует дофаминорецепторы.

Используется и группа препаратов - блокаторов синтеза кортикостероидов в надпочечниках: трилостан, хлодитан, глютетимид

Гипокортицизм- возникает при поражениях надпочечников различного генеза со снижением их функций.

У больных падает АД, возникают слабость, дегидратация, тошнота, рвота, понос, нарушения функции почек; снижается уровень натрия и калия в крови.

В острых случаях - с симптомами острой надпочечниковой недостаточности - необходима экстренная заместительная терапия быстро действующим гидрокортизоном, возмещение потерь жидкости.

В хронической ситуации - (Аддисонова или “бронзовая” болезнь) в настоящее время чаще - применяют сочетание гидрокортизона (кортеф) и флудрокортизона (кортинефф) в дозах, не вызывающих гиперкортицизма.

Нарушения функций половых желез. Регуляция их функций аналогична приведенной для надпочечников, но под влиянием РФ (в данном случае гонадотропин-РФ) гипофиз выделяет гонадотропины.

Нарушение половых и репродуктивных функций связано и с нарушениями секреции пролактина - стимулятора выработки молока после родов. К этому, в частности, может вести прием препаратов с антидофаминовым эффектом (циметидин, метоклопрамид).

Для борьбы с гиперпролактинемией используют бромкриптин (парлодел, в том числе парлодел LAR - длительного действия для инъекций), дифенин.

При гипогонадизме (евнухоидизм, снижение потенции) у мужчин традиционно используют андрогены. При этом наиболее современным препаратом является местренол - для приема внутрь. Более эффективен, чем старые андрогены (тестостерон, метилтестостерон), не подавляет выработку ГТРФ, менее токсичен, чем метилтестостерон, в частности, не ведет к развитию желтухи. Кроме андрогенног эффекта оказывают анаболическое действие (синтез белка, ↑ плотность костей), отвечают за сперматогенез, усиливают эритропоэз.

В настоящее время при эректильной дисфункции используют и вазодилататоры. Первой попыткой явилось введение раствора папаверина интракавернозно. В последнее время появились препараты - блокаторы ФДЭ₅ - усиливают расслабляющее действие NO на кавернозные тела и увеличивают кровоток в половом члене: силденафил (виагра), варденафил (левитра), тадалафил (сиалис), уденафил (Зидена). Необходимо соблюдать осторожность при использовании данной группы препаратов у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Усиливают действие нитратов, блокаторов кальциевых каналов, ß-блокаторов – возможен летальный исход.

С нарушением локального метаболизма андрогенов связывают возникновение гипертрофии (аденома) предстательной железы. При этом отмечается усиление превращения в железе тестостерона в дигидротестостерон (под влиянием фермента 5@-редуктазы) и частично - в эстрогены.

Патогенетически действующим препаратом считается назначение блокаторов 5α-редуктазы финастерида (проскар) и дутастерида (авотард): снижается переход тестостерона в дигидротестостерон: ↓ размеров предстательной железы, улучшается уродинамика. ПЭ - ↓ либидо, эректильная дисфункция, Редко - АР, гинекомастия

Симптоматическое облегчение приносят @-блокаторы (расслабляют шейку мочевого пузыря) - празозин, доксазозин (кардура), теразозин (хайтрин, корнам) - 2 -8 мг в сутки, тамсулозин*(омник), алфузозин* (дальфаз). Хороши при сочетании аденомы простаты и артериальной гипертонии. * - уроселективные @-блокаторы.

Препараты липидно-стерловых экстрактов из различных видов африканских пальм - пермиксон, простасерен, серпенс (Serenoa repens), трианол, таденан (Pygeum africanum) - 50 мг 4 раза в день приносят лишь кратковременное улучшение.

Снижает всасывание стеролов комплексообразующий препарат мепартрицин (ипертрофан) с симптоматическим улучшением (1 таблетка - 40 мг в сутки). Примерно так же действует пепонен - препарат из тыквенного семени. Оба препарата несколько снижают уровень холестерина крови.

4.Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня (выберите один правильный ответ):

1. В патогенезе ИНЗСД основную роль играют:

А. Контринсулярные лекарственные влияния

Б. Дефект инсулиновых рецепторов

В. Наличие антител к инсулину

Г. Всё перечисленное

2. Современный метод введения инсулина диабетикам

А. Лечение пролонгированными препаратами

Б. Введение препаратов короткого действия

В. “Базисная” терапия и “подколки”

Г. Ничего из перечисленного

3. К побочным эффектам инсулина не относится

А. Гипогликемия

Б. Аллергия

В. Гипертрихоз

Г. Липодистрофия

Д. Всё это - побочные явления

4. Соотнесите название препарата и его поколение

1) 1 поколение А - глюренорм

2) 2 поколение Б - гликлазид

3) 3 поколение В - карбутамид

5. Препарат Акарбоза:

А. Снижает всасывание углеводов

Б. Стимулирует выделение инсулина

В. Подавляет выделение глюкагона

Г. Ничего из перечисленного

6. При микседематозной коме препаратом выбора является

А. Тироксин

Б. Лиотиронин

В. Тиреокомб

Г. Тиреотом

7. В основе эффективности @-адреноблокаторов при ГПЖ лежит:

А. Уменьшение секреции тестостерона

Б. Расслабление шейки мочевого пузыря

В. Усиление сокращения детрузора

Г. Противовоспалительный эффект

Д. Все механизмы имеют значение

8. В терапии гипертиреоза используют все, кроме:

А. Иодидов

Б. Карбимазола

В. Метимазола

Г. Пропилтиоурацила

Д. Метотрексата

9. Возможные нежелательные эффекты финастерида:

А. Слабость, утомляемость

Б. Снижение либидо и потенции

В. Отеки нижних конечностей

Г. Любое из перечисленного

Д. Ничего из перечисленного

10. При аденоме простаты противопоказаны:

А. Ингибиторы АПФ

Б. В-адреномиметики

В. М-холинолитики

Г. Всё упомянутое

Д Только А и В

Тема № 13: Клиническая фармакология средств, используемых в акушерско-гинекологической практике. Влияние лекарств на плод и новорожденного.

1.Значение изучения темы:Несмотря на то, что все врачи и женщины информированы о нежелательности приема лекарственных средств во время беременности, 92% женщин в этот период употребляют лекарственные препараты. Это связано с тем, что во время беременности отмечается наслоение инфекционных процессов, либо обострение хронических заболеваний, что требует назначения лекарственных средств. Полученные знания будут использованы при обучении на кафедре организации и экономики фармации, на итоговой производственной практике и в практической деятельности для обеспечения (совместно с врачом) эффективной и безопасной фармакотерапии

2. Цель занятия:

Цель изучения темы: Сформировать умение выбора рациональной фармакотерапии в акушерстве-гинекологии и ее анализа на основе знаний клинических симптомов основных патологических состояний при беременности, клинико-фармакологических свойств соответствующих групп препаратов.

Для этого необходимо:

- знать:

1. Основные клинические симптомы нарушений репродуктивной функции у женщин;

2. Классификации лекарств по степени тератогенности (FDA)

3. Механизм действия оральных контрацептивов, средств для регуляции родов, их фармакокинетику и побочные эффекты;

4. Результаты ККИ по изучению эффективности указанных групп препаратов.

- уметь:

1. Обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарственных средств;

2. Своевременно оценить эффективность и безопасность препаратов;

3. Обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

4. Выписать и предложить замену следующих препаратов:

- иметь представление:

1. О контролируемых клинических испытаниях по изучению эффективности указанных групп препаратов;

2. О новых лекарственных препаратах;

3. О роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ;

- иметь навыки:

1. Анализа листа назначения конкретного больного;

2. Работы с информационным материалом (аннотациями, справочной литературой по фармакотерапии)