Базисные противоревматические препараты

К этим средствам можно условно отнести препараты различного химического строения, обладающие общими особенностями терапевтического эффекта. Препараты этой группы оказывают противовоспалительное действие, уменьшают процессы деструкции в суставах, позволяют контролировать системные проявления заболевания, позволяют сохраненять признаки улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата.

По быстроте развития эффекта эту группу можно условно подразделить на 3 подгруппы:

1. Медленнодействующие базисные средства – эффект развивается через 2-6 месяцев.

Хинолиновые производные: гидроксихлорохин (плаквенил) - наименее токсичная группа, основной механизм действия связан с мембраностабилизирующим, антиоксидантным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, дезагрегантным эффектом.

Среди базисных препаратов аминохинолиновые производные на сегодняшний день рассматриваются как наиболее слабые, хотя и дают наименьшие побочные эффекты. Из ПЭ возможны диспептические явления, тромбо- и лейкопения, наиболее опасным осложнением является ретинопатия, отек соска зрительного нерва.

Препараты золота (ауротималат натрия, ауранофин) имеют сходный с хинолиновыми производными механизм действия, считаются более эффективными. Однако их широкое применение в клинической практике ограничивается частым развитием серьезных побочных Препараты золота эффектов: аллергические реакции, поражение почек, наиболее опасны гематологические осложнения (анемия, тромбозы).

D-пеницилламин (купренил) - комплексонобразующий препарат, в ревматологии используют ограниченно. Связывая медь, он активизирует коллагеназу и снижает процессы склерозирования, что является показанием для применения при склеродермии, болезни Вильсона-Коновалова. Используется реже других базисных препаратов из-за неудобной схемы приема (необходимость медленного повышения дозы), а также возможности развития выраженных побочных эффектов.

Сульфасалазин– обладает иммуномодулирующим (нарушает синтез медиаторов воспаления – ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6) и антимикробным действием. Является препаратом выбора при ревматоидном артрите, НЯКе, болезни Крона. При развитии реакции гиперчувствительности и «сульфасалазиновом» синдроме (лихорадка, сыпь, нарушение функции печени) необходима отмена препарата. Месалазин(салофальк) – в отличие от предыдущего препарата не содержит сульфаниламидного компонента. Доказал свою эффективность при аутоиммунных поражениях кишечника (НЯК, болезни Крона).

2. Препараты промежуточного действия – цитостатики подавляют рост быстро размножающихся клеток, в том числе иммунокомпетентных, что является обоснованием их использования при аутоиммунных ревматических заболеваниях. По скорости наступления эффекта несколько уступают ГКС, в настоящее время находят широкое применение. Они могут быть использованы при неэффективности ГКС, а также в сочетании с ними при СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидном артрите (особенно суставно-висцеральные формы), ХАГ, в том числе методом пульс-терапии.

Наиболее часто из цитостатиков применяют метотрексат(антиметаболит фолиевой кислоты, в дозе не менее 7,5-20 мг раз в неделю), циклофосфамид (алкилирующий агент, чаще используется в/в введение ежемесячно по 0,5-1 г/м² или реже – внутрь < 5 мг/кг/сут ежедневно) и азатиоприн(антиметаболит) – используется реже (преимущественно при аутоиммунном гепатите, неспецифическом язвенном колите).

Циклоспорин А (блокатор ИЛ-2) назначается при неэффективности стандартной терапии РА или при наличии противопоказаний к стандартной терапии, из побочных эффектов - реже – цитопении, инфекционные осложнения, канцерогенез, но чаще – поражение почек.

Побочные эффекты цитостатиков:

• миелосупрессия (анемия, лейко-тромбоциопения)
• гастроинтестиальные расстройства (тошнота, рвота. понос)
• токсическое поражение органов: сердце, легкие (метотрексат вызывает легочный фиброз; циклоспорин – повышение АД), печень (токсический гепатит), почки (дизурические явления вплоть до геморрагического цистита при использовании циклофосфана, азотемия - циклоспорина), гонады (нарушение менструальной функции, сперматогенеза), нервная система (нейротоксическое действие).
• снижение иммунитета, обострение или присоединение инфекций.

Лефлюномид(арава) – ингибирует дегидрооротатдегидрогеназу, фермент, участвующий в синтезе пиримидина, необходимого для обмена ДНК, что ведет к угнетению клеточного цикла. Замедляет пролиферацию иммунных клеток. Обладает противовоспалительным действием за счет угнетения ЦОГ. По эффективности при РА сопоставим с метотрексатом, но лучше переносится

Побочные эффекты: диспепсия, аллергические реакции, нарушение функции печени, усиление выпадения волос, лейкопения (1-10%); гипокалиемия, анемия, тромбоцитопения (0,1-1%); панцитопения, агранулоцитоз, тяжелые нарушения функции печени (0,01-0,1%).

3. Базисныепрепараты быстрого действия - биологические агенты– являются болезнь-модифицирующими лекарственными средствами, назначаются при неэффективности или непереносимости стандартной базисной терапии ревматоидного артрита (метотрексат), доказана эффективность и при других аутоиммунных заболеваниях. Эффект развивается быстрее (через 2-4 недели, иногда - 48 часов после первой инъекции), более эффективны, побочные эффекты, требующие прерывание лечения развиваются реже.

1. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО – один из медиаторов воспаления): Инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб(хумира). Побочные эффекты: Головная боль, депрессия, аллергические реакции, лабильность АД, диспепсия, обострение или наслоение инфекций

2. Моноклональные антитела к В-лимфоцитам и их предшественникам - Ритуксимаб(мабтера),связываясь с этими структурами стимулируют лизис В клеток. Препарат проявил высокую эффективность при РА, болезни Крона, СКВ, аутоиммунной тромбоцитопении, васкулитах. Побочные эффекты: Лихорадка, озноб, артралгии, миалгии, аллергические реакции, тяжелые тромбоцито-, лейкопении, анемия, диспепсия и др.

3. Блокаторы интерлейкина-6 (ИЛ-6) – Тоцилизумаб (актемра) – эффективен при РА, васкулитах, СКВ, болезни Крона, злокачественных опухолях.

4. Задания на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня(выберите один правильный ответ)

1. В сравнении с другими НПВС для аспирина несправедливо:

А. меньше задерживает жидкость

Б. меньше вызывает дистрофии

В. меньше вызывает лейкопении

Г. менее ульцерогенен

Д. всё справедливо

2. Ацетаминофен (парацетамол) дает аналгетический и жаропонижающий эффекты за счет

А. Снижения синтеза простагландинов в ЦНС

Б. Взаимодействия с опиатными рецепторами

В. Блокады липооксигеназы

Г. Прямого воздействия на периферические сосуды

Д. Ничего из упомянутого

3. Наиболее эффективны для профилактики эрозий от НПВС препараты

А. В-блокаторов

Б. Н-2 - блокаторов

В. Простагландинов

Г. М-холинолитиков

Д. Все равноэффективны

4. Противовоспалительный эффект аспирина проявляется в суточной дозе:

А. 50-250 мг

Б. 300-500 мг

В. 3-4 г

5. Соотнесите название ГКС и выраженность минералкортикоидного эффекта

1. Гидрокортизон а) резко выражен

2. Преднизолон б) отсутствует

3Дексаметазон в) умеренно выражен

6. Поддерживающая (минимальная суточная доза преднизолона)

составляет:

А. 5-10 мг

Б. 15-20 мг

В. 1 мг/кг

Г. зависит от состояния больного

7. Чаще, чем другие ГКС, для пульс-терапии применяют

А. Гидрокортизон

Б. Метилпреднизолон

В. Триамсинолон

Г. Ни один из них

Д. Все примерно одинаково

8. К “базисным” средствам не относятся

А. Хинолоны

Б. Ауропрепараты

В. Пеницилламин

Г. Сульфасалазин

Д. Все относятся

9. Максимальный противовоспалительный клинический эффект производные аминохинолинов дают через:

А. 4-6 месяцев

Б. 2-3 недели

В. 5-7 дней

10. Типичные побочные эффекты цитостатиков не включают

А. Токсическое влияние на кровь

Б. Диспепсические расстройства

В. Сексуальные дисфункции

Г. Нарушения внимания и памяти

Д. Всё это типично

Тема № 8: Клиническая фармакология средств, влияющих на функции ЦНС: седативные, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, регуляторы мозгового кровообращения, противосудорожные, противоэпилептические, противопаркинсонические, анальгетики

1.Значение изучения темы:В клинической практике часто встречается нерациональное использование психотропных средств. Знание вопросов клинической фармакологии данной группы препаратов позволит провизору (совместно с врачом) обеспечить эффективную и безопасную фармакотерапию пограничных состояний и психических заболеваний.

2. Цель занятия:

Цель изучения темы: Сформировать умение выбора рациональной фармакотерапии неврозов, депрессий, психосоматических расстройств и ее анализа у конкретного больного на основе знаний клинических симптомов, клинико-фармакологических свойств основных групп психотропных средств.

Для этого необходимо:

- знать:

- основные клинические симптомы, этиологию неврозов, депрессий, психосоматческих расстройств, эпилепсии, судорожного синдрома, паркинсонизма, нарушений мозгового кровообращения, болевого синдрома;

- механизм действия, классификацию нейролептиков, транквилизаторов, седативных, антидепрессантов, п/эпилептических, п/судорожных, п/паркинсонических, ноотропов, средств для купирования боли, регуляторов мозгового кровообращения, их фармакокинетику, побочные эффекты препаратов;

- результаты ККИ по изучению эффективности указанных групп препаратов.

- уметь:

-обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарственных средств;

-своевременно оценить эффективность и безопасность препаратов;

-обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

-работать с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)

-выписать и предложить замену следующих препаратов:

- иметь представление:

1. о контролируемых клинических испытаниях по изучению эффективности указанных групп препаратов;

2. о новых лекарственных препаратах;

3. о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ;

- иметь навыки:

1. анализа листа назначения конкретного больного;

2. работы с информационным материалом (аннотациями, справочной литературой по фармакотерапии)