Глюкокртикостероиды (ГКС).

Противовоспалительный эффект ГКС связан с мощным мембраностабилизирующим эффектом, что ведет к уменьшению экссудации, стабилизируются мембраны тучных клеток, снижается выход БАВ (гистамин, серотонин и др.), снижается активность фибробластов и выработка ими коллагена. Не исключается способность ГКС блокировать ЦОГ-2. Важнейшим свойством ГКС является иммуносупрессивный эффект, который проявляется за счет блокады действия цитокинов (интерлейкинов), обусловливающих взаимодействие макрофагов, Т- и В- лимфоцитов.

В ревматологии ГКС используют при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, ревматоидном артрите), артритах другого генеза, кроме инфекционных, в нефрологии - при лечении гломерулонефрита, в гепатологии – при аутоиммунном гепатите.

Основной метод лечения ГКС - прием внутрь. Лучшим из современных синтетических ГКС по стойкости и выраженности лечебного эффекта, а также по переносимости являются преднизолони метилпреднизолон.

Дексаметазон (дексон) – практически лишен минералокортикоидной активности, меньше влияет на водно-электролитный обмен, однако чаще оказывает психостимулирующий эффект.

Кортизон в настоящее время практически не применяется в связи с меньшей эффективностью, худшей переносимостью и значительным числом побочных тератогенных эффектов («заячья губа», «волчья пасть»).

Следует учитывать, что по активности таблетки каждого из препаратов приблизительно эквивалентны. Одна таблетка преднизолона и преднизона содержит 5 мг, метилпреднизолона - 4 мг, дексаметазона (дексазона) и бетаметазона - 0,75 мг. Как правило, описание доз и схем лечения идет на преднизолон. При этом «средними» дозами у взрослых считаются 20-40 мг/сут, высокими 60 мг/сут. и выше, «поддерживающими» - 5-10 мг/сут.

В зависимости от структуры все ГКС различаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной, минералокортикоидной и метаболической активности.

1. Препараты короткого действия (7-8 часов) – кортизон*, гидрокортизон - дополнительно обладают выраженной минералокортикоидной активностью. Они используются для оказания экстренной помощи (анафилактический шок, астматический статус, острая надпочечниковая недостаточность). * Используется в настоящее время редко

2.Средней продолжительности (12-24 часа) – преднизолон(«эталонный» препарат),метилпреднизолон– минералокортикоидная активность минимальна. При использовании метилпреднизолона меньше риск побочных эффектов, более предпочтителен у пациентов с нестабильной психикой, избыточной массой тела, с заболеваниями ЖКТ.

3.Длительного действия (более 24 часов)- дексаметазон, бетаметазон – нет минералокортикоидного действия. Препараты длительного действия сильнее подавляют ось гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, чаще приводят к развития синдрома отмены при длительном применении.

Наиболее часто внутрь ГКС назначают в «суточном» ритме (в первой половине дня). Дозы и темп их снижения при разных заболеваниях различны; неодинаковы также реакции организма на отмену ГКС.

В последние годы в ревматологии получил распространение метод пульс-терапии сверхвысокими дозами ГКС. Обычно применяют метилпреднизолон (солю-медрол), который вводят внутривенно по 1000-2000 мг или преднизолон – 1000 мг на протяжении 3 - 5 дней. Курсы пульс-терапии повторяют 1 раз в месяц. Показанием к их проведению являются тяжелые формы СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидного артрита, тяжелые формы нефрита. Этот метод не заменяет прием ГКС внутрь, но позволяет назначить их в меньших дозах и довести до поддерживающих.. Возможно совместное введение с цитостатиками. У пациентов старческого возраста, при тяжелой сопутствующей патологии используют мини-пульс-терапию – доза преднизолона 250-500 мг.

Созданные в последние годы парентеральные препараты пролонгированного действия бетаметазон(целестон) и триамсинолон (кеналог) используются для поддерживающей гормональной терапии или для внутрисуставного введения (хронические неспецифические артриты).

Альтернативой системному может быть местное применение ГКС. Их назначают при болезнях кожи (экзема, псориаз, дерматит) - бетаметазон, дексаметазон; глаз (аллергический конъюнктивит) - дексаметазон, преднизолона ацетат; интраназально - при сезонном и вазомоторно-аллергическом рините - флунизолид, флутиказона пропионат; ревматоидном артрите мазь метилпреднизолона ацепонат, триамцинолона ацетонид. В пульмонологии средствами первого ряда для лечения бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения являются ингаляционные ГКС (беклометазон пропионат, флунизолид, будесонид)

Побочных явлений при коротких курсах ГКС почти не бывает. У отдельных больных отмечается повышение аппетита, прибавка веса, округление лица, эйфория, расстройство сна, иногда изжога, умеренное повышение АД.

При длительном назначении ГКС, особенно больших доз, эти побочные эффекты более часты и выражены:

- Нередко развивается синдром Кушинга с гипофизарным типом ожирения, гипертрихозом, артериальной гипертензией, гипокалиемией. дистрофией миокарда, остеопорозом.

- Наиболее опасно ульцерогенное действие ГКС («немые» язвы).

- Выведение кальция способствует развитию остеопороза, особенно у пожилых больных вплоть до патологических компрессионных переломов, асептических некрозов костей; у детей - задерживается формирование скелета.

- Есть риск обострения хронических инфекций (туберкулез), наслоения острых инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых), ухудшения процессов заживления (катаболическое, иммунодепрессивное действие).

- Нужно помнить о диабетогенном действии ГКС (контринсулярный эффект), возможности нарушения менструальной функции, задержки натрия и жидкости в организме с повышенным выведением калия и кальция; очень редко - катаракты, психозы, кожные кровоизлияния.

Коррекция побочных эффектов ГКС проводится с помощью назначения диеты, богатой белками, калием, но с ограничением NaCl, воды, углеводов, жиров. По показаниям могут быть назначены гипотензивные, диуретики, седативные, антибиотики, анаболические средства, препараты кальция, вит. Д.

При длительной терапии ГКС развивается недостаточность коры надпочечников, что при возникновении стрессовых ситуаций (операции, травмы, роды) требует повышения суточной дозы ГКС.