ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ. БОС– патологическое состояние, характеризующеесянарушением прохождения воздуха по воздухоносным путям
БОС– патологическое состояние, характеризующеесянарушением прохождения воздуха по воздухоносным путям. Может встречаться при многих заболеваниях - бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и др.
Бронхиальная астма (БА) – хроническое аллергическое воспаление, основными проявлениями которого являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки, гиперсекреция густой слизи.
Этиология: - аллергены:
- домашние (шерсть домашних животных, аллергены домашних клещей, тараканов, корм для рыбок и т.д.);
- пищевые (красные ягоды, молоко, яйца, рыба, шоколад, цитрусовые и т.д.);
- лекарственные (В-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, сыворотки и т.д.);
- профессиональные (
- инфекционные агенты (бактерии, вирусы, грибы)
Патогенез:
Любые антигены (инфекционные и неинфекционные) приводят к дегрануляции тучных клеток → выброс БАВ (гистамин, серотонин, брадикинин и др.) → спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция густого, вязкого секрета.
Классификация:
1.Формы:
1. Экзогенная (атопическая, аллергическая неинфекционная)
2. Эндогенная (инфекционно-аллергическая, неатопическая)
2.Тяжесть течения:
1. Легкая интермиттирующая астма
2. Легкая персистирующая астма
3. Среднетяжелая персистирующая астма
4. Тяжелая персистирующая астма.
3. Фазы течения бронхиальной астмы:
1. Обострения
2. Нестабильной ремиссии
3. Стабильной ремиссии – не менее 2 лет полностью отсутствуют проявления заболевания.
В настоящее время при БА в диагнозе необходимо указывать и степень контроля течения данного заболевания:
| Показатель | Контролируемая БА (все из нижепере-численных признаков) | Частично контролируемая БА (любые нижепере-численные признаки в любую неделю) | Неконтролирумая БА |
| Дневные симптомы | Отсутствуют (< 2 р/нед) | > 2 р/нед | > 3 признаков частичноконтролируемой БА в любую неделю |
| Ограничение физической активности | Отсутствуют | Любое | |
| Ночные симптомы/ пробуждение | Отсутствуют | Любое | |
| Применение ЛС скорой помощи | Отсутствуют (< 2 р/нед) | > 2 р/нед | |
| Функция внешнего дыхания | Нормальные показатели | < 80% должных величин | |
| Обострение БА | Без обострений | > 1/год | 1 в любую неделю |
Клиника:
Принято выделять три периода:
1.Период предвестников – заложенность носа, чиханье, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, одышка, общее возбуждение. Длится от нескольких минут до нескольких суток, может отсутствовать.
2. Период удушья – выдох затруднен, сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Положение больного вынужденное (сидя с наклоном туловища вперед и упором на руки). Лицо бледное, одутловатое. При аускультации легких – масса сухих, свистящих хрипов.
3. Период обратного развития приступа – отходит светлая «стекловидная» мокрота, состояние больного улучшается.
Фармакотерапия БА:
Ступенчатый подход к медикаментозной терапии БАзаключается в том, что:
1.Терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания;
2. Впоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния
| ступень | основные препараты | препараты, купирующие приступ |
| IV Тяжелая персисти-рующая БА | ежедневный прием ИГКС* (высокие дозы) + пролонгированные ингаляционные ß2-агонисты + пролонгированные ксантины или антилейкотриеновые препараты или пролонгированные пероральные ß2-агонисты или СГКС | бронходилятатор короткого действия - ß2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки |
| III Перссти-рующая БА ср.ст. тяжести | ежедневный прием ИГКС* (средние дозы беклометазона или его эквивалентов) + пролонгированные ß2-агонисты; Альтернатива - ИГКС* (средние дозы) + пролонгированные ксантины; -высокие дозы ИГКС* (высокие дозы беклометазона); - ИГКС* (средние дозы) + антилейко-триеновые препараты; - ИГКС* (средние дозы) + пролонгированные пероральные ß2-агонисты | бронходилятатор короткого действия - ß2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки |
| II Легкая персисти-рующая БА | ежедневный прием ИГКС* (малые дозы беклометазона или его эквивалентов); Альтернатива - стабилизаторы тучных клеток (у детей); или пролонгированные теофиллины; или антилейкотриеновые препараты | бронходилятатор короткого действия - ß2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки |
| I Интемит-тирущая БА | не показаны | -бронходилятатор короткого действия - ß2-агонист для контроля симптомов, -интенсивность лечения зависит от тяжести обострения -ингаляционный ß2-агонист или натрия кромогликат перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном |
* ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3 –6 месяцев.
1. ступень вниз:если контролирование симптомов поддерживается в течение последних 3 месяцев, то возможно постепенное уменьшение медикаментозного лечения;
2. ступень вверх:если контролирование симптомов астмы недостаточное, то рекомендуется перейти на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли он советам, условия его жизни.
Препараты, применяемые для контроля заболевания:
1. Стабилизаторы тучных клеток (кромогликат натрия, недокромил натрия)
2. Кортикостероиды:
а) ингаляционные; б) системные
3. Теофиллины длительного действия
4. ß2-агонисты длительного действия:
а) ингаляционные; б) таблетированные
5. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст)
Средства неотложной помощи, быстро облегчающие состояние больного:
1. ß2-агонисты короткого действия:
а) ингаляционные, б) таблетированные
2. Системные кортикостероиды
3. Антихолинергические препараты
4. Теофиллины короткого действия
Комбинированные средства:
1.Динатрия кромогликат+сальбутамол (Интал-плюс)
2. Динатрия кромогликат+фенотерол (Дитек)
3.Будесонид+сальбутамол (Биастен)
4.Флютиказон+сальметерол (Серетид)
5.Будесонид+формотерол (Симбикорт)
1. Ингаляционные ГКС (ИГКС) – основная группа препаратов для профилактики приступов БА. Нарушают выработку медиаторов воспаления, стабилизируют мембраны тучных клеток, обладают мощным противоотечным, противовоспалительным, противоаллергическим действием. Улучшают функцию мерцательного эпителия (отхаркивающее действие), восстанавливают чувствительность ß-рецепторов к катехоламинам. Стабильный эффект развивается через 1 месяц постоянной терапии. Приступ астмы не снимают, при астматическом статусе неэффективны! Исключение – будесонид через небулайзер.
| Препараты | Беклометазон | Будесонид* Флутиказон |
| Поколение | ||
| Частота назначения | 2 – 4 раза в сутки | 2 раза в сутки |
| Эффективность | Более низкая, требуются более высокие дозы – > 1000 мкг (при тяжелом течении) | Выше, дозы - > 800 мкг (будесонид) и > 500 мкг (флутиказон) – при тяжелом течении |
| Системные побочные эффекты | Чаще. Может быть угнетение функции надпочечников, угнетение иммунитета, остеопороз, лейкопения | Реже |
* Может использоваться при приступе, т.к. оказывает быстрый противоотечный эффект (через небулайзер).
2.Стабилизаторы мембран тучных клеток(более эффективны у детей, чем у взрослых) – стабилизируя мембраны тучных клеток, снижают выход биологическиакивных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), предупреждают развитие БОС.
| Препараты | Кромолин натрия | Недокромил натрия | Кетотифен |
| Эффективность | Слабее | Сильнее в 6-10 раз | Слабее |
| Быстрота эффекта | Через 3-4 недели | Через 7-10 дней | Через 3-4 недели |
| Метод применения | Ингаляционно, интраназально | Ингаляционно | Перорально |
| Дополнительные свойства | Антигистаминное действие | ||
| Показания | БА у детей, аллергический ринит | БА у детей | БА у детей, аллергический ринит, конъюктивит, сенная лихорадка, аллергодерматозы, хроническая крапивница |
3. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (Зафирлукаст, Монтелукаст) – уменьшают гиперреактивность бронхов, отек слизистой бронхов, образование слизи, оказывают противовоспалительное действие. Показаны при БА легкой и средней степени тяжести, которая плохо контролимруется иГКС и β2-адреномиметиками, профилактика приступов удушья при БА физического усилия. Удобство применения – перорально.
4. β2-адреномиметики -составляют основу лечения БА, в частности, купирования приступа. Стимуляруя В2-адренорецепторы снижают внутриклеточную концентрацию Са++, расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева. Усиливают функцию мерцательного эпителия. Увеличивают просвет бронхов на 150-200% (сильнее, чем остальные бронхолитики). Расширяют преимущественно бронхи среднего и мелкого калибра. Используются, главным образом, ингаляционно.
| β2-адреномиметики | |
| Короткого действия (для купирования приступов удушья) | Длительного действия (для профилактики приступов БА) |
| Сальбутамол - более cелективен, меньше ПЭ, эффект короче Фенотерол –чаще ПЭ,эффект 6-8 часов | Сальметерол - более селективен, меньше ПЭ, эффект медленно – через 10-30 мин. Формотерол –эффект быстро (через 1-5 мин), можно для купирования приступа |
ПЭ: Тремор, тахикардия, ↑ АД (чаще фенотерол), ↑ уровня сахара в крови (контроль при сахарном диабете), ↓ уровня К+, снижение эффекта – при бесконтрольном применении за счет снижения чувствительности рецепторов, отечности слизистых. Бесконтрольное применение может привести к статусу.
5. М-холиноблокаторы - препараты выбора при ХОБЛ, применяются при БА (у пожилых пациентов, при гиперсекреции бронхиальных желез, преимущественно ночных приступах). Блокируют селективно М-холинорецепторы бронхиального дерева, расширяют премущественно крупные бронхи, по бронхолитическому эффекту – слабее В2-адреномиметиков, менее токсичны. При длительном применении – эффективность не снижается.
Ипратропия бромид (Атровент) – основной препарат данной группы. Бронхолитический эффект развивается позднее, чем у В2-адреномиметиков, через 20-30 мин. Входит в состав комбинированного препарата – Беродуал (с фенотеролом)
Ипратропия йодид (Тровентол) – используется ограниченно
Тиотропия бромид (спирива) – пролонгированный эффект, назначается 1 раз в сутки, используется в качестве базисной терапии при ХОБЛ.
5. Препараты теофиллина -блокируют фосфодиэстеразу, снижают внутриклеточную концентрацию Са++, оказывают бронхорасширяющий эффект. Блокируя аденозиновые рецепторы препараты стабилизируют мембраны тучных клеток, улучшают мукоцилиарный клиренс, стимулируют дыхательный центр. Уменьшают давление в малом круге кровообращения, снижая, таким образом, риск развития отека легких при тяжелом приступе БА.
| Препараты теофиллина | |
| Короткого действия (показаны для купирования приступов удушья при неэффективности β2-адреномиметиков) | Длительного действия (показаны в качестве базисной терапии) |
| Аминофиллин | Пролонгированные теофиллины (100мг, 200мг, 300мг) |
Относятся группе токсичных препаратов: тахикардия, гипотония, возбуждение, тремор рук, может быть судорожный синдром. При приеме внутрь могут раздражать слизистую желудка.
6. Муколитические и отхаркивающие средства:
1. Усиливающие мукоцилиарный клиренс.
А) Рефлекторного действия (мукалтин, термопсис, алтей, солодка, истод, подорожник, мать-и-мачеха) – у детей раннего возраста необходимо применять с осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет патологию ЦНС.
Б) Резорбтивного действия (минеральные воды, йодид калия, натрия гидрокарбонат, терпингидрат) – в настоящее время используются реже.
В) В-адреномиметики, ксантины, ГКС
2. Секретолитики (химотрипсин, трипсин) – применяются редко, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции, способствуют формированию фиброзных изменений в легких.
3. Муколитики (ацетилцистеин – АЦЦ) – разжижает гнойную мокроту, расщепляет фибрин и кровяные сгустки, обладает выраженной антиоксидантной активностью, снижает бактериальную обсемененность бронхов. Считается препаратом выбора при ХОБЛ, муковисцидозе. Однако высокие дозы и продолжительное применение может уменьшить продукцию защитных IgА и лизоцима, снизить функциональную активность реснитчатого эпителия. Нежелателен при БА.
4. Стимуляторы выработки сурфактанта (бромгексин, амброксол) – обладают дополнительным отхаркивающим и местноанальгизирующим эффектом, повышают концентрацию антибиотиков в легочной ткани и бронхиальном секрете, снижают бронхиальную реактивность, наиболее употребляемые муколитические средства.
Алгоритм выбора препаратов, влияющих на кашель:
1. Муколитические препараты показаны при продуктивном кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Препараты нельзя сочетать с противокашлевыми средствами (кодеин, глауцин, преноксиндиазин и др.)
2. Отхаркивающие средства показаны, когда кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой.
Астматический статус – затянувшийся тяжелый приступ БА, характеризующийся резистентностью к бронхолитическим препаратам, с развитием острой дыхательной недостаточности, острого легочного сердца.
Причины:
1.Ошибки в лечении БА
- передозировка симпатомиметиков;
- неправильная тактика назначения ГКС;
- Длительный прием антигистаминных препаратов;
- Побочное действие лекарственных препаратов (В-блокаторы, пенциллины, АСК и др);
2. Обострение хронических или присоединение острых инфекций в легких;
3. Эмоциональные стрессы, метеорологические воздействия;
4. Несвоевременное обращение за медицинской помощью.
Стадии:
1.Стадия относительной компенсации – клиника затянувшегося приступа БА, некупирующегося бронхолитиками.
2. Стадия декомпенсации или «немого легкого» - тотальная бронхообструкция, нарастание дыхательной недостаточности – при аускультации легких практически отсутствуют хрипы в легких, резкое ослабление дыхания, наличие зон полного отсутствия дыхания над отдельными участками легких.
3. Стадия гипоксической комы – состояние тяжелое. Диффузный цианоз, аускультативно – картина «немого легкого».
Дата добавления: 2015-01-15; просмотров: 895;