Глазодвигательный нерв

Несмотря на то, что глазодвигательный нерв (III черепно-мозговой нерв; п. oculomotorius)

содержит небольшое количество волокон, он иннервирует все наружные мышцы глаза, за ис­ключением верхней косой и наружной прямой мышц. Он также обеспечивает холинэргичес-кую иннервацию мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы [77, 434].

Внутричерепной и внутриглазничный ход глазодвигательного нерва необходимо помнить врачу, в первую очередь, для правильной диф­ференциальной диагностики заболеваний гла­зодвигательного аппарата.

Ядра нерва иих связи. Каждое ядро гла­зодвигательного нерва представляет собой не­большое скопление мультиполярных нейронов в ростральной части среднего мозга (mesen-cephalon). Это скопление клеток простирается на расстояние до 10 мм на дне сильвиевого водопровода. Сверху ядра приближаются ко дну третьего желудочка, а снизу они заканчи­ваются на уровне верхних бугорков четверо­холмия. Дорзомедиально к каждому глазодвига­тельному ядру прилежит переакведуктальное серое вещество (скопление нейронов, располо­женных вблизи сильвиевого водопровода). Вен-тролатерально проходит медиальный продоль­ный пучок. Снизу или каудально ядро глазодви­гательного нерва постепенно переходит в ядро блокового нерва. В свою очередь, медиальный продольный пучок лежит выше красного ядра, черной субстанции и ножки мозга (рис. 4.3.2, 4.3.3, см. цв. вкл.).

Локализация ядер, иннервирующих отдель­ные мышцы в пределах комплекса глазодвига-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

тельных ядер у человека, точно не известна. Определенную ясность в этот вопрос внесли экспериментальные исследования, проведенные на обезьянах [13, 48, 77, 89, 134, 536, 544—546, 579—583]. Наиболее полно расположение ядер описано Warwick [579—583].

В соответствии с современной классифи­кацией ядра глазодвигательного нерва могут быть разделены на три главных компонента (рис. 4.3.4):

1. Большая клеточная масса, расположен­ная с двух сторон срединной линии в виде бук­вы Y. Эти скопления нейронов формируют пра­вое и левое латеральные ядра. В свою очередь эти ядра делятся в ростральной своей части на

дорзальные и вентральные части. Ядра нижних, внутренних прямых мышц, а также нижних ко­сых мышц занимают более латеральные час­ти ядра, и их волокна не перекрещиваются. Во­локна верхней прямой мышцы перекрещива­ются и занимают более медиальную область этого ядра.

2. Каудальное центральное ядро распола­
гается по срединной линии и содержит двига­
тельные клетки, иннервирующие леватор верх­
него века.

3. Медиальные автономные (висцеральные)
ядра включают двусторонние колонки мелких
двигательных нейронов, соединяющихся по сре­
динной линии. Называются эти ядра по име­
ни описавших их исследователей (ядра Яку­
бовича—Эдингера—Вестфаля). Эти ядра так­
же включают клетки, которые ранее называ­
лись «ядро конвергенции Перлиа». В настоя­
щее время их причастность к конвергенции
отвергнута.

Медиальные висцеральные ядра образуют скопление нейронов в виде перевернутой гре­ческой буквы psi, основание которых направле-

Рис. 4.3.4. Расположение комплекса глазодвигатель­ных ядер:

а — человека (/ — ядро и волокна ядра Якубовича—Эдинге­ра—Вестфаля (парасимпатические волокна, суживающие зра­чок); 2 — ядро косой мышцы; 3— ядро нижней прямой мышцы; 4 — ядро внутренней прямой мышцы; 5 — ядро верхней прямой мышцы; 6—каудальное центральное ядро); б — обезьяны (по Warwick, 1953) (ДЯ— дорзальное ядро; ВЯ— вентральное ядро; КЦЯ — каудальное центральное ядро; ПК—промежуточ­ная колонка)

Вид с дорзальной стороны Краниальная

Лев. / ^^^еИь Прав.

Ядро блоко­вого нерва

Нижняя прямая '■"А Внутренняя прямая Верхняя прямая

Вид с правой боковой стороны

Краниальная

Каудальная

Нижняя косая Леватор

Висцеральное ядро 6

Дорзальная Лев. Щ0 Прав.

1. Краниальный конец

Quot;1

2. Краниальная треть

3. Срединная треть

4. Каудальная треть

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

но рострально и дорзально. Это ядро участвует в процессах аккомодации. Никакой определен­ной организации волокон пупилломоторных нейронов не выявлено. Это может быть связано с тем, что этих волокон небольшое количест­во (3% проходят через ресничный ганглий). Остальные волокна иннервируют ресничное тело (см. «Автономная иннервация глаза»).

Ход волоконв ЦНС.Пучок волокон глазо­двигательного нерва по мере своего хода де­лает латерально выпуклую петлю. При этом он проходит через медиальный продольный пучок, покрышку среднего мозга, красное ядро, ме­диальный край черной субстанции (substantia nigra) и появляется в борозде глазодвигатель­ного нерва на медиальной поверхности основа­ния ножек мозга (рис. 4.1.25, 4.1.26, 4.1.31, 4.3.1; 4.3.3, см. цв. вкл.).

Строение нерва.Глазодвигательный нерв содержит приблизительно 24 000 волокон, большинство которых относится к двигатель­ным волокнам. Они довольно большого диа­метра. Имеются также и многочисленные тон­кие волокна. Некоторые из этих волокон аффе­рентные (проприорецептивные), а некоторые направляются к ресничному ганглию и относят­ся к парасимпатическим волокнам.

Обширная и спорная литература накопилась относительно функциональной принадлежности волокон глазодвигательного нерва различного диаметра [30, 38, 591]. Часть тонких волокон ряд авторов относит к проприоцептивным во­локнам [554]. В то же время Bortolami et al. [68] и Manni et al. [359] утверждают, что неко­торые волокна, расположенные по периферии глазодвигательного нерва, принадлежат нейро­нам тройничного ганглия. Sunderland, Hughes [533] установили, что суживающие зрачок нервные волокна имеет толщину 3—5 мкм. Сконцентрированы они на поверхности нерва на участке прохождения нервом пещеристой пазухи. Именно по этой причине симпатические волокна повреждаются в первую очередь при развитии патологических процессов в области пещеристой пазухи.

Нервные волокна глазодвигательного нерва выходят в виде 10—15 корешков между меди­альной частью ножки мозга и кортикоспиналь-ными волокнами. Затем они проникают в про­странство между ножками мозга. Нерв покры­вается паутинной оболочкой на расстоянии 15—20 мм от места своего возникновения, а твердой мозговой оболочкой спустя еще 5 мм (рис. 4.3.3, 4.3.4; 4.3.5, см. цв. вкл.; 4.3.6).

Рис. 4.3.6. Внутричерепной ход глазодвигательного и отводящего нервов и их отношение к окружающим структурам (по Wolff, I951):

I — верхняя артерия мозга; 2 — нижний бугорок четверохолмия; 3— задняя артерия мозга; 4 — блоковый нерв; 5 — зрительный тракт; 6 — глазодвигательный нерв; 7 — верхнеглазнич­ная щель; 8—первая ветвь тройничного нерва; 9—вторая ветвь тройничного нерва; 10—отво­дящий нерв; //—внутренняя сонная артерия; 12—верхушка каменистой части височной кости; 13— передняя нижняя артерия мозжечка; 14 — позвоночная артерия; /5 — олива

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Маленький латеральный корешок может по­являться на смежной вентральной поверхности ножки. Наиболее нижние корешки располага­ются около верхней границы моста и окончания базилярной артерии.

Задняя мозговая артерия изгибается вокруг наиболее высоко расположенных корешков и часто посылает к ним ветви (рис. 4.3.5, см. цв. вкл.). Верхняя мозговая артерия, проходящая по верхней границе моста, лежит ниже глазо­двигательного нерва.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам.В задней черепно-мозговой ямке нерв, окруженный мягкой мозговой оболочкой и цереброспинальной жидкостью, спускается кпереди в cisterna interpeduncularis. Это про­странство ограничено спереди зрительными трактами и зрительным перекрестом, а сзади ножками мозга. В основании его располагается сосцевидное тело, серый бугор, воронка гипо­физа и гипофиз с артериальным кругом под ним (рис. 4.1.40, 4.1.45, 4.1.46). Поражение глазо­двигательного нерва в этой области чаще свя­зано с развитием аневризм, возникающих в месте отделения задней соединительной арте­рии от внутренней сонной артерии [578].

Отделяясь от артерии, нерв принимает фор­му нервного ствола округлой формы и направ­ляется кверху и медиально по направлению края намета мозжечка (tentorium cerebelli), блокового нерва и задней соединительной арте­рии. Затем глазодвигательный нерв смещается кнаружи и книзу вдоль зрительного тракта. Приблизительно на расстоянии 1 см от заднего отростка клиновидной кости нерв прободает твердую мозговую оболочку.

В средней черепно-мозговой ямке ствол гла­зодвигательного нерва располагается латераль-ней и позади заднего клиновидного отростка, выше мозжечка, сбоку гипофизарной ямки и выше пещеристой пазухи (рис. 4.3.5, 4.3.6, 4.3.10). Он прободает паутинную оболочку между передними и задними отростками клино­видной кости и затем поступает в твердую моз­говую оболочку вблизи передней части мозжеч­ка, пересекая крышу пещеристой пазухи и до­стигая ее боковой стенки. В этом месте снизу и латеральней от глазодвигательного нерва лежат блоковый нерв, первая и вторая ветви тройничного нерва, а снизу и медиально — от­водящий нерв и внутренняя сонная артерия (рис. 4.3.14).

На латеральной стенке глазодвигательный нерв контактирует с глазной ветвью тройнично­го нерва и симпатическим сплетением внут­ренней сонной артерии. Затем глазодвигатель­ный нерв поступает в верхнеглазничную щель. Здесь ход нерва пересекается блоковым нер­вом, который располагается сверху и меди-альней.

В верхней глазничной щели две ветви гла­зодвигательного нерва проходят в глазницу

в пределах сухожильного кольца между голов­ками наружной прямой мышцы. В этой области также проходят носо-ресничный и отводящий нервы. Блоковый, лобный и слезный нервы пересекают широкую часть верхнеглазничной щели выше сухожилия (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.2).

После прохождения циннова кольца нерв делится на две ветви — верхнюю (ramus superior) и нижнюю (ramus inferior).

В глазнице верхняя ветвь отклоняется меди­ально над зрительным нервом и позади носо-ресничного нерва и иннервирует верхнюю пря­мую мышцу (т. rectus superior) в месте пере­хода ее средней части в заднюю. Ветвь нер­ва, направляющаяся к леватору верхнего века (т. levator palpebrae), проходит через верхнюю прямую мышцу.

Нижняя ветвь больше, чем верхняя. Она сразу же разделяется на ветви, идущие к внут­ренней прямой, нижней прямой и нижней косой мышцам (т. rectus medialis et m. rectus infe­rior, т. obliqus inferior). Причем ветвь, направ­ляющаяся к внутренней прямой мышце, про­ходит под зрительным нервом. Нервы прони­кают в паренхиму внутренней и нижней прямых мышц. Место проникновения нерва распола­гается на границе, проходящей между средней и задней третями длины мышцы.

К нижней косой мышце ветвь п. oculomoto-rius проходит по дну глазницы, располагаясь снаружи нижней и наружной прямых мышц. Затем нервный ствол проходит по верхней по­верхности нижней косой мышцы в виде двух или трех ветвей. Он также отдает веточку рес­ничному ганглию (рис. 2.7.4, 4.5.2).

Именно по нервному стволу, иннервирую-щему нижнюю косую мышцу, в глазницу прони­кают парасимпатические волокна. Концентри­руются эти волокна по периферии нервного ствола. После прохождения ресничного ганг­лия парасимпатические волокна формируют ко­роткие ресничные нервы, направляющиеся к склере и сосудистой оболочке. Иннервируют они сфинктер радужной оболочки и ресничную мышцу. Поверхностное расположение этих во­локон делает их наиболее уязвимыми при дав­лении на нерв. По этой причине наиболее ран­ним клиническим признаком сдавления нерва является изменение реакции зрачка.

Существуют различные варианты прохожде­ния нерва как в полости черепа, так и в глаз­нице [77]. В пещеристой пазухе довольно часто выявляется связь между тремя двигательными нервами [533]. Так, верхняя ветвь глазодвига­тельного нерва иногда соединяется с носо-рес-ничным нервом. Таким образом, носо-реснич­ный нерв участвует в частичной иннервации верхней косой и даже наружной прямой мышц. Подобный тип иннервации встречается только при отсутствии отводящего нерва.

Нередко ветвь глазодвигательного нерва, направляющаяся к ресничному ганглию, на-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

столько короткая, что ганглии лежит непо­средственно на нерве, идущем к нижней косой мышце.

Глазодвигательный нерв кровоснабжается мелкими сосудами, отходящими от сосудистых стволов, которые проходят недалеко от него. При этом артерии отдают веточки, спускающи­еся и поднимающиеся по ходу нерва. Сосуды более мелкого калибра в эпиневрии образуют многочисленные анастомозы. Затем они прони­кают в периневрий и также анастомозируют между собой. Их конечные артериолы прони­кают в слой нервных волокон и формируют мощные капиллярные сплетения по всей длине нерва.

Кровоснабжение блокового и отводящего нервов происходит подобным же образом. Тромбоз, или эмболия, подводящих сосудов может привести к параличу или парезу наруж­ных мышц глаза.

Нарушение функциинерва. При параличе глазодвигательного нерва развивается ряд сим­птомов, часть которых мы приведем сейчас, а более подробно остановимся в следующих раз­делах книги.

При одностороннем поражении глазодвига­тельного нерва развиваются:

1. Птоз со стороны поражения в результате
паралича леватора верхнего века.

2. Отклонение глаза кнаружи и его опуще­
ние со стороны поражения.

3. При направлении взгляда книзу и кнутри
развивается инторсия (действие верхней косой
мышцы).

4. Частично расширен зрачок, который при
этом не реагирует на свет.

5. Снижена способность к аккомодации
(признаки, связанные с поражением волокон
симпатической нервной системы).

Выявляется и ряд синдромных поражений, причиной возникновения которых является од­новременное поражение глазодвигательного не­рва и других структур мозга [578]. К таковым относится синдром Вебера (Weber), складываю­щийся из паралича глазодвигательного нерва на стороне поражения, паралича мышц лица и гемиплегии с противоположной стороны. Синд­ром развивается при поражении среднего мозга с повреждением волокон лицевого нерва перед их перекрестом. Синдром Бенедикта (Benedikt) напоминает синдром Вебера (Weber), но при нем дополнительно возникает тремор в резуль­тате повреждения красного ядра.

Патологическому воздействию глазодвига­тельный нерв наиболее часто подвергается при прохождении его в пещеристой пазухе [578]. Именно в этой области причиной повреждения нерва являются развитие каротидно-каверноз-ной фистулы, аневризмы (задней мозговой, вер­хней мозжечковой, базилярной артерий, задней соединительной и внутренней сонной артерий), опухоли, воспалительные процессы (herpes

zoster, синдром Толоса—Ханта; Tolosa—Hant). Нередко в подобных случаях поражение глазо­двигательного нерва сопровождается пораже­нием и других черепно-мозговых нервов и, в первую очередь, тройничного нерва. При диабе­те иногда возникает инфаркт нерва. В результа­те этого появляются признаки паралича глазо­двигательного нерва, различные нарушения ре­акции зрачка на свет, боли в области глазницы. Наиболее частыми причинами повреждения внутриглазничной части глазодвигательного нерва являются травма, воспалительные и опу­холевые процессы. Глазодвигательный и блоко­вый нервы могут быть повреждены и при дав­лении на них гипофиза.