Отводящий нерв

Следующим будет описан не тройничный (V), а отводящий нерв (VI черепно-мозговой нерв, п. abducens), поскольку он, как и преды­дущие два, относится к сомато-двигательным нервам. Иннервирует он только наружную пря­мую мышцу глаза.

Ядра и связи в ЦНС.Ядро отводящего нерва локализуется в задней части моста на дне четвертого желудочка, и от дна ромбо­видной ямки его отделяет колено лицевого нер­ва (рис. 4.3.2, 4.3.9, см. цв. вкл.). При этом волокна лицевого нерва проходят над ядром отводящего нерва или окружают его. Меди-альней ядра отводящего нерва лежит задняя часть медиального продольного пучка (fasci­culus longitudinalis posterior, s. medialis) [7, 397, 578].

Вокруг основного ядра многие исследовате­ли выявляют скопление мелких мультиполяр-ных нейронов. Эти мелкоклеточные скопления называют nucl. paraabducent [384]. На протя­жении многих лет считали, что эти нейроны являются центром, контролирующим содруже­ственное горизонтальное движение глаз. В на­стоящее время их относят к вставочным нейро­нам. Аксоны этих нейронов проецируются на комплекс ядер глазодвигательного нерва проти­воположной стороны посредством медиального продольного пучка.

Аксоны ядра отводящего нерва также про­ходят через медиальный продольный пучок к ядрам блокового и вестибулярного нервов (рис. 4.1.23, 4.1.25, 4.1.26, 4.3.9). Эти связи

обеспечивают интегративное действие мышц. Проекция волокон отводящего нерва на комп­лекс вестибулярных ядер позволяет контроли­ровать окуловестибулярную координацию.

Двигательные нейроны и вставочные нейро­ны возбуждаются волокнами, идущими от пара-медианной ретикулярной формации моста и вестибулярных ядер. Ингибируются они во­локнами, исходящими из нейронов, располо­женных каудальней контрлатерального отводя­щего ядра, а их функцией является «отключе­ние» антагонистического влияния на мышцы при саккадических движениях глаза, а также при быстрой стадии нистагма [186].

Существуют также связи и с корой головного мозга (t. corticonuclearis), верхними бугорками четверохолмия (t. colliculonuclearis) и покрыш­кой. Эти связи определяют влияние на ядра отводящего нерва различных отделов мозга.

На клетках ядра отводящего нерва оканчи­ваются волокна пирамидного тракта, которые связывают ядро с двигательной частью коры головного мозга. Более подробные данные о связях отводящего, блокового, глазодвигатель­ного и др. нервов будут приведены в разделе, посвященном функции наружных мышц глаза.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам.Отводящие нервы при появлении на поверхности мозга на протяжении 1 см ле­жат обособленно. Между ними проходит бази-лярная артерия, а снаружи каждого нерва рас­полагается лицевой нерв (рис. 4.3.1).

Покрытый мягкой мозговой оболочкой, отво­дящий нерв поднимается в субарахноидальном пространстве по направлению к цистерне моста (cistema pontis). При этом он проходит между мостом и затылочной костью. Именно в этом месте он может сдавливаться опухолью моз­жечка и моста (нейрома слухового нерва, но­соглоточная фарингиома, хордома или менин-гиома). При этом, кроме признаков паралича наружной прямой мышцы, отмечается и поте­ря слуха. Нарушение функции отводящего нер­ва может возникнуть в результате повышения внутричерепного давления, а также при смеще­нии стволовой части мозга книзу.

Пройдя вперед около 15 мм, отводящий нерв проникает в твердую мозговую оболочку приблизительно в 2 см ниже и кнаружи заднего клиновидного отростка. Затем, покрытый пау­тинной оболочкой, он подходит к мосту. В этом месте нерв пересекается передней нижней моз­жечковой артерией, обычно лежащей вентраль-но. Сверху располагаются глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы, которые по ме­ре продвижения к средней черепной ямке по­степенно приближаются к отводящему нерву.

Затем отводящий нерв подходит к каменис­той пазухе (sinus petrosus; соединяет пещерис­тую и сигмовидную пазухи) и пересекает каме­нистую часть височной кости (пирамида височ­ной кости), направляясь к пещеристой пазухе

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

под петроклиновидной связкой (связка Грубе­ра) (рис. 4.3.10).

В пещеристой пазухе нерв распространяется почти в горизонтальной плоскости. Лежит он вдоль восходящей части внутренней сонной артерии кнутри от нее, а между ними распо­лагается симпатическое сплетение сонной арте­рии. Наличие в этой области довольно острого перегиба отводящего нерва делает его уязви­мым при нарушении кровообращения, нередко возникающего в случаях повышения внутри­черепного давления.

В пещеристой пазухе при рассмотрении структуры сверху вниз нервы располагаются в следующем порядке — глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной. Наибо­лее кнаружи лежит тройничный ганглий. Отво­дящий нерв лежит обычно непосредственно в пазухе, но отделен от ее структур собственным влагалищем.

В пещеристой пазухе отводящий нерв соеди­няется с симпатическими ветвями сплетения сонной артерии. Благодаря этой связи симпа­тические волокна посредством первой ветви тройничного нерва передаются к дилятатору ра­дужной оболочки. Существованием такой связи можно объяснить сочетание синдрома Горнера

Рис. 4.3.10. Распределение черепно-мозговых нервов в средней черепной ямке (по Wolff, 1951):

I — тройничный нерв; 2— внутренняя сонная артерия; 3—пе­редний клиновидный отросток; 4 — зрительный нерв; 5 — клет­ки решетчатой кости; 6 — лобный нерв; 7 — леватор верхнего века; 8 — верхняя прямая мышца; 9 — слезный нерв; 10 — глаз­ная вена; //—внутренняя сонная артерия; 12—вторая ветвь тройничного нерва; 13 — глазодвигательный нерв; 14 — средняя мененгиальная артерия; 15 — третья ветвь тройничного нерва; 16 — большой верхний каменистый нерв; 17 — тройничный нерв (чувствительный); 18 — тройничный нерв (двигательный); /9 — отводящий нерв; 20 — петроклиновидная связка (связка Гру­бера); 21 — блоковый нерв; 22 — отводящий нерв

с параличом отводящего нерва, что возникает при патологических состояниях пещеристой па­зухи различной этиологии.

Наличием плотного контакта отводящего нерва с сосцевидным отростком височной кос­ти (processus mastoideus ossis temporalis) мож­но объяснить частое сочетание гнойного отита с парезом или параличом отводящего нерва (синдром Градениго—Мельтцера; Gradenigo, Meltzer, 1931).

Нерв прободает твердую мозговую оболочку и проходит под петроклиновидной связкой. Под этой связкой располагается также нижняя ка­менистая пазуха. Сформированный под связкой канал называется каналом Дорелло. Именно эта область нередко подвергается воспалитель­ным изменениям при синусите или тромбозе венозного синуса. Воспаление канала Дорелло приводит к развитию синдрома Градениго, ха­рактеризующегося параличом отводящего нер­ва. Паралич сопровождается головной болью и воспалением мягких тканей, расположенных позади уха.

В средней черепной ямке нерв поступает в латеральную стенку пещеристой пазухи.

В глазницу отводящий нерв проникает через верхнеглазничную щель в пределах сухожиль­ного кольца. При этом он лежит ниже глазо­двигательного и кнаружи носо-ресничного нер­вов (рис. 2.1.9, 2.6.1, 2.6.2).

В глазнице нерв делится на три ветви, кото­рые в последующем проникают в наружную прямую мышцу глаза несколько кзади ее сере­дины.

Существует ряд вариантов строения отводя­щего нерва. Нерв может возникать в виде двух корешков, которые проходят к верхнеглазнич­ной щели отдельно. Он может также проходить над петроклиновидной связкой, отдавая ветвь ресничному ганглию. Иногда выявляют, что носо-ресничный нерв является ветвью отводя­щего нерва. При объединении его с глазодвига­тельным нервом он вообще отсутствует.

Особенности строения.Нерв при выходе из ствола мозга состоит из 6000—7000 волокон [59, 316, 578]. Существует различие между чис­лом волокон и количеством нейронов, которое до сих пор объяснить не могут. Более или ме­нее правдоподобное предположение приводит Buttner, Ennever [87]. Они считают, что часть нейронов отдает аксоны глазодвигательным ядрам.

Нарушение функции нерва.Нарушение функции нерва связано с поражением как цент­ральных отделов (ядра, проводящие пути), так и периферической части нерва.

При поражении ядра отводящего нерва раз­вивается паралич наружной прямой мышцы. Это бывает при инфаркте в области моста, развитии глиом дна четвертого желудочка или алкогольной энцефалопатии (синдром Верни-ке—Корсакова; Wernicke—Korsakoff).

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

Повреждение отводящего нерва кончается параличом наружной прямой мышцы глаза, ко­торый завершается развитием сходящегося ко­соглазия. Глаз не может быть направлен кна­ружи от средней точки. При этом возникает гомонимная диплопия при взгляде вниз в сто­рону поражения. Больной компенсирует дипло­пию, слегка поворачивая голову в сторону по­ражения.

Подобное состояние чаще встречается при переломах основания черепа, нередко сопро­вождающихся повреждением нервных волокон проходящих мост. Особенности клинического проявления этого состояния зависят от уровня поражения. Так, при повреждении проводящих путей отводящего нерва в дорзальной части моста (синдром Фовилле; Foville) у больных нарушена функция отведения глаза. При этом нарушены и функции лицевого нерва (аналге-зия), определяются признаки синдрома Горнера (Horner) и снижается слух. При повреждении проводящих путей отводящего нерва в вент­ральной части моста (синдром Милларда—Губ-лера; Millard—Gubler) в процесс вовлекается пирамидный путь. Такое сочетание характери­зуется, помимо снижения функции отведения глаза, наличием гемиплегии с противоположной стороны. Наиболее часто подобные изменения возникают как при атеросклерозе, нарушении кровообращения, так и при демиелинизирую-щих заболеваниях.

Свободное прохождение отводящего нерва в пределах цистерны моста делает его уязвимым при смещении ствола мозга, возникновение ко­торого возможно после поясничной пункции, травмы головы или при увеличении внутриче­репного давления.

Поражается нерв также при прохождении пещеристой пазухи. Причиной подобного пора­жения может быть менингит, аневризма бази-лярной и сонной артерий, тромбоз пещеристой пазухи, атеросклероз, гигантоклеточный арте­риит, артерио-венозные фистулы, носоглоточ­ная карцинома, метастатические опухоли и ней-ропатии различной этиологии [434, 578].

Существует и ряд специфических синд­ромов, одним из основных признаков которых является поражение отводящего нерва. Это синдром Мобиуса (Mobius), синдром Дюана (Duane) и др. При синдроме Стиллинга—Тур­ка—Дюана (Stilling—Turk—Duane) ограниче­на абдукция глаза, иногда сопровождающаяся опущением глаза при попытке его приведения.