Тройничный нерв

Тройничный нерв (V черепно-мозговой нерв, п. trigeminus) является наиболее крупным че­репно-мозговым нервом и относится к смешан­ным нервам. Он обладает двигательными, чув­ствительными и вегетативными волокнами [11, 151, 397, 440, 500]. Двигательные нейроны ин-

нервируют жевательные мышцы. Чувствитель­ные ядра обеспечивают тактильную, темпера­турную, болевую, проприорецептивную, виб­рационную чувствительность структур голо­вы. Необходимо отметить, что чувствительная иннервация структур глаза (роговица, склера, увеальный тракт) довольно существенно отли­чается от иннервации других структур головы тем, что отсутствует при этом полный спектр соматосенсорной чувствительности. Структу­рам глаза при возбуждении чувствительных рецепторов свойственно только возникновение чувства боли и раздражения.

Еще одной особенностью чувствительной иннервации глаза является то, что, поскольку ветви тройничного нерва собирают сенсорную информацию не только с образований глазни­цы, но и вне ее, раздражение рецепторов вдали от содержимого глазницы может привести к появлению боли в глазном яблоке.

Для офтальмолога анатомия тройничного нерва особенно важна, поскольку с его патоло­гией связано большинство синдромов, сопро­вождающихся болью и требующих участия в диагностике и лечении нейропатолога. Важно знать анатомию этого нерва и для проведения правильной анестезии. Тройничный нерв обес­печивает большинство рефлексов (мигатель­ный, роговичный и др.) [248].

Ядраи связив ЦНС.Ядра тройничного нер­ва расположены в среднем, продолговатом моз­ге, а также 2—3 верхних шейных сегментах спинного мозга (рис. 4.3.2; 4.3.11—4.3.12, см. цв. вкл.).

Выявляются четыре основных ядра, три из которых чувствительные и одно двигательное. К чувствительным ядрам относятся ядро сред­немозгового тракта тройничного нерва (nucl. mesencephalicusi n. trigeminalis), мостовое ядро тройничного нерва {nucl. pontinus п. tri­geminalis) и ядро (нижнее) спинномозгового тракта {nucl. spinalis (inferior) n. trigeminalis).

Единственное двигательное ядро {nucleus motorius n. trigeminalis) также лежит в мосту, но несколько медиальней чувствительного и кпереди от ядра отводящего нерва [77, 578].

Чувствительные волокна берут свое начало в тройничном ганглии (Гассеров узел), нейроны которого униполярны (рис. 4.3.12). Отростки этих нейронов делятся на две ветви: централь­ную и периферическую. Центральные волокна составляют чувствительный корешок тройнич­ного нерва. Направляется он к мосту, где в свою очередь делится на две ветви: восходя­щую и нисходящую. Восходящие волокна яв­ляются проводниками тактильной и проприо-рецептивной чувствительности. Заканчиваются они в ядре среднемозгового тракта тройничного нерва [508, 562].

Нисходящие волокна, являющиеся провод­никами болевой и температурной чувствитель­ности, образуют спинальный корешок тройнич-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

ного нерва. Этот корешок проходит через мост, продолговатый мозг и два или три верхних шейных сегмента спинного мозга и заканчива­ется в ядре (нижнем) спинномозгового тракта (п. tractus spinalis n. trageminalis) (рис. 4.3.12, 4.3.13).

Нисходящий путь объединяет и обрабаты­вает информацию, идущую от пятого, седьмого и десятого черепных нервов, а также второго и третьего шейных чувствительных корешков.

К 3, 1 и 2-му полям коры головного мозга

Рис. 4.3.13. Спинноталамический тракт и его участие в формировании ветвей тройничного нерва:

/ — ядра таламуса; 2, 3— тройнично-таламический тракт; 4 — ядро спинномозгового тракта V нерва; 5 — спинномозговой тракт V нерва; 6 — спинномозговое ядро V нерва; 7 — спинномозговой тракт V нерва; 8 — тройнично-таламический тракт; 9 — спинно­мозговой тракт; 10— спинномозговое ядро тройничного нерва; // — нижнечелюстной нерв; 12— тройничный ганглий; 13—глаз­ной нерв; 14 — верхнечелюстной нерв

Этот путь облегчает восприятие внешних раз­дражителей или ингибирует их. Повреждение нисходящего пути, что бывает при синдроме Валенберга—Захарченко, в большей степени приводит к нарушению болевой чувствитель­ности и в меньшей — к температурной и так­тильной. Результатом повреждения нисходя­щего тракта является и нарушение «мигатель­ного» рефлекса.

Ядро среднемозгового пути тройничного не­рва (п. mesencephalicus) состоит из крупных униполярных клеток. Обеспечивает оно пропри-орецептивную чувствительность жевательных и мимических мышц. При этом волокна, идущие от мышц, достигают среднемозгового ядра без образования синапсов в Гассеровом ганглии. Нисходящие волокна от ядра среднемозгового тракта достигают также двигательного ядра тройничного нерва (рис. 4.3.12).

В настоящее время нет данных относитель­но того, какое ядро из перечисленных ядер контролирует тонус наружных мышц глаза или учитывает положение глаза в пространстве.

Нейроны чувствительных ядер образуют второй нейрон, отростки которого направляется к зрительному бугру, формируя при этом трой­нично-таламический тракт {tractus trigemino-thalamicus) (рис. 4.3.13). Называется он также тройничной петлей (lenniscus trigeminalis). Большая часть волокон этого тракта при про­хождении перекрещивается.

Третий нейрон представлен клетками зри­тельного бугра. В свою очередь отростки ней­ронов зрительного бугра направляются к коре головного мозга в область задней центральной извилины и теменной доли. Здесь и локализу­ются корковые отделы кожного анализатора (рис. 4.3.13).

Периферические ветви отростков нейронов гассерова узла формируют три ствола. Эти стволы в основном и составляют три главные ветви тройничного нерва — глазной, верхне­челюстной и нижнечелюстной нервы. В нижне­челюстном нерве определяются и двигательные волокна.

Двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius nervi trigeminalis) находится медиаль-ней верхнего чувствительного ядра в месте пе­рехода средней трети моста в верхнюю. Во­локна его становятся частью нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Ядро получает во­локна от обоих полушарий головного мозга, ре­тикулярной формации, красного ядра (nucleus ruber), крыши среднего мозга (tectum mesen-cephali), медиального продольного пучка (fasci­culus longitudinalis medialis).

С корой мозга двигательное ядро тройнично­го нерва связано при помощи волокон, отходя­щих от гигантских клеток (клетки Беца). Эти клетки расположены в нижней трети передней центральной извилины. Они вначале идут в со­ставе лучистого венца, затем внутренней сум-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

■177

ки. Эти волокна совершают неполный пере­крест. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, иннервирующий жева­тельные мышцы (m. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus), барабанную перепонку [158].

Ход нерва и отношение его к окружающим стуруктурам.Два корешка нерва появляются несколько выше середины уровня наружной по­верхности моста (рис. 4.3.1). Чувствительный корешок самый большой и располагается снизу и снаружи двигательного корешка (рис. 4.3.10, 4.3.14).

Оба корешка проходят вперед, поднимаясь через цистерну моста в заднюю черепную ямку, и достигают борозды на верхней границе каме­нистой кости. На всем этом протяжении они окутаны мягкой и паутинной мозговыми обо­лочками. Лицевой нерв и преддверно-улитко-вый нерв снизу тройничного нерва отклоня­ются по направлению слухового отверстия. Выше расположен мозжечок и блоковый нерв (рис. 4.3.14).

Отводящий нерв, появляющийся приблизи­тельно в 1,5 см ниже и медиальней тройнич­ного нерва, постепенно приближается к нему.

Тройничный нерв прободает твердую мозго­вую оболочку и в средней черепной ямке при­соединяется к задней вогнутой поверхности ганглия тройничного нерва (Гассеров ганглий). Таким образом, нерв поступает в среднюю че-

репную ямку через апертуру, сформированную вырезкой каменистой кости и твердой мозговой оболочкой.

Узел (ганглий) тройничного нерва (Гассе­ров ганглий; полулунный ганглий).Тройнич­ный ганглий лежит в ямке, расположенной ла-теральней верхушки каменистой части височной кости (рис. 4.3.5, 4.3.14). Отделен он от внут­ренней сонной артерии тонкой костной плас­тинкой крыши foramen lacerum [7, 397, 578]. Ганглий окутан твердой мозговой оболочкой, образующей тройничную пазуху (cavum tri-geminale), выстланную паутинной оболочкой. Таким образом, оба корешка и задняя половина ганглия омываются спинномозговой жидкостью.

Латеральней ганглия располагается foramen spinosum, через которое проходит средняя ме-нингеальная артерия. С внутренней стороны лежат пещеристая пазуха, внутренняя сонная артерия и глазодвигательные нервы. Нависает над ним гипофиз. Еще выше располагаются ви­сочная доля, а также нижние большие и малые (поверхностные) каменистые нервы, двигатель­ный корешок тройничного нерва и внутренняя сонная артерия.

Вогнутая задняя поверхность ганглия непре­рывна с чувствительным корешком. Из пере­дней выпуклой поверхности ганглия отходят глазная, верхнечелюстная и нижнечелюстная нервные ветви (рис. 4.3.5, 4.3.14).

16 15 14 13 12

Рис. 4.3.14. Отношение черепно-мозговых нервов к структурам мозга и передней черепной ямке (по Wolff, 1951):

1 — мозжечок; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3— верхние и нижние бугорки четверохолмия; 4— блоковый нерв; 5 — задняя мозговая артерия; 6—глазодвигательный нерв; 7 — средняя мозговая артерия; 8 — передний клиновидный отросток; 9—верхняя глазничная щель; 10 — глазная ветвь тройничного нерва; // — вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв); 12 — третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв); 13 — средняя менингиальная артерия; 14 — тройничный ганглий; 15 — внутренняя

сонная артерия; 16 — тройничный нерв

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Гассеров ганглий получает также волокна от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

От задней части ганглия исходят волокна, направляющиеся к твердой мозговой оболочке.

Иногда при тщательном микроскопическом исследовании можно обнаружить небольшие скопления ганглиозных клеток в виде узелков, прилежащих к основному телу ганглия.

Необходимо отметить, что большинство ней­ронов ганглия униполярны. Их периферические отростки проходят в три разветвления трой­ничного нерва, а центральные направляются к тройничным ядрам ствола мозга. Проприоцеп-тивные аксоны проходят через ганглий к нейро­нам ядра среднемозгового тракта.

Направленные на периферию волокна идут в составе трех главных ветвей тройничного нер­ва, отходящих от выпуклого края узла: глаз­ная ветвь, верхнечелюстная и нижнечелюст­ная (рис. 4.3.14—4.3.17). Сейчас мы более под­робно опишем ход ветвей тройничного нерва.

Глазной нерв (глазная ветвь)(п. ophtal-micus, V,). Наименьшей ветвью тройничного

Рис. 4.3.15. Схема распределения ветвей тройничного нерва:

/ — наружный носовый нерв; 2 — подблоковый нерв; 3 — над-блоковый нерв; 4— лобная ветвь лицевого нерва; 5 — нижне­глазничная щель; 6 — верхнеглазничное отверстие; 7 — глазной нерв; 8—круглое отверстие; 9 — тройничный ганглий; 10 — ядро среднемозгового тракта; // — мостовое ядро; 12— двигательное ядро; 13 — ядро спинномозгового тракта; 14 — овальное отвер­стие; /5 — ушной ганглий; 16 — язычный нерв; 17 — нижний луночный нерв; 18 — нижнечелюстное отверстие; 19 — нижне­челюстной канал; 20 — нижнечелюстной нерв; 21 — подбородоч­ный нерв; 22 — подчелюстная и подъязычная железы; 23 — под­челюстной ганглий; 24 — нижнеглазничный нерв; 25 — перед­ние верхние луночные нервы; 26 — нижнеглазничное отверстие; 27—верхнечелюстной нерв; 28 — крылонебный ганглий

Рис. 4.3.16. Схематическое изображение ветвей

и анастомозов первой ветви тройничного нерва

(по Wolff, 1951):

1 — возвратная ветвь к намету мозжечка; 2 — зрительный нерв; 3 — носо-ресничный нерв; 4 — чувствительный корешок; 5 —зад­ний решетчатый нерв; 6 — длинный ресничный нерв; 7 — носо­вой нерв; 8 — надблоковый нерв; 9 — блок; 10 — носовой нерв; // — кожа; 12 — стенка глазницы; 13 — слезная железа; 14 — верхнегланичный нерв; 15 — соединительные ветви к скуловому нерву; 16—короткие ресничные нервы; 17 — верхнеглазничная щель; 18 — слезный нерв; 19 — лобный нерв; 20 — круглое от­верстие; 21 — вторая ветвь тройничного нерва; 22 — третье ответвление тройничного нерва и овальное отверстие; 23 — рес­ничный ганглий

Рис. 4.3.17. Схема разветвления второй ветви тройнич­ного нерва (по Wolff, 1951):

1 — задне-верхние альвеолярные ветви; 2 — большой нерв твер­дого неба; 3 — добавочные нервы твердого неба; 4 — глоточный нерв; 5 — видиев нерв; 6 — овальное отверстие; 7 — чувстви­тельные корешки тройничного нерва; 8 — двигательный корешок; 9—первая ветвь тройничного нерва; 10 — возвратная ветвь; // — круглое отверстие, 12 — вторая ветвь тройничного нерва; 13 — скуловой нерв; 14 — слезный нерв; /5— анастомозирую-щая ветвь; 16 — подглазничное отверстие и нерв; 17 — пальпе-бральная ветвь; 18 — носовая ветвь; 19 — губная ветвь; 20 передне-верхние альвеолярные ветви; 21 — крылонебный ганглий

Ънутричерепные нервы и иннервация глаза

нерва является глазной нерв (рис. 4.3.14— 4.3.16). Проникает нерв в пещеристую пазуху, располагаясь латеральней внутренней сонной артерии. Лежит он между блоковым и верхне­челюстным нервами [7, 578]. В пещеристой па­зухе нерв посылает проприоцептивные ветви к глазодвигательному, блоковому и отводящему двигательным нервам. Он также отдает ветви, обеспечивающие чувствительную иннервацию сосудов головного мозга. Кроме того, он иннер-вирует твердую мозговую оболочку, переднюю черепную ямку, пещеристую пазуху, венозный синус твердой мозговой оболочки, крышу кли­новидной кости, пещеру Микеля (Mickel), на­мет мозжечка (tentorium cerebelli). Глазная ветвь тройничного нерва проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и отдает следую­щие ветви (рис. 2.1.9, 4.3.16):

1. Слезный нерв.

2. Лобный нерв:
надблоковый;
надглазничный.

3. Носо-ресничный нерв:

сенсорный корешок ресничного ганглия;

длинные ресничные нервы;

задние решетчатые нервы;

подблоковый нерв;

передние решетчатые нервы;

медиальный носовой;

латеральный носовой;

наружный носовой.

Слезный нерв.Слезный нерв (п. lacrimalis) является самой маленькой ветвью. Проходит он вперед в среднюю черепную ямку и проникает в глазницу через широкую часть верхнеглазнич­ной щели над сухожильным кольцом, латераль­ней лобного и блокового нервов и выше и ме-диальней глазной вены. В глазнице нерв про­ходит вдоль от нижней границы наружной пря­мой мышцы и направляется к слезной железе [7, 578]. Последние две трети пути нерв сопро­вождает слезная артерия. Перед проникнове­нием в железу слезный нерв соединяется со скуловым нервом посредством ветви, идущей от крылонебного ганглия, проходит через же­лезу, иннервируя ее (рис. 4.3.17). Иннервирует он также кожу и конъюнктиву вокруг слезной железы (рис. 4.3.16, 4.3.18). Слезный нерв не­сет также парасимпатические волокна, обеспе­чивающие рефлекс слезоотделения (см. «Веге­тативная нервная система»).

Лобный нерв.Лобный нерв (п. frontalis) — наибольшая ветвь тройничного нерва. Отделя­ется он от тройничного нерва в пещеристой пазухе, непосредственно вблизи верхнеглаз­ничной щели. При проникновении в глазницу через сухожильное кольцо нерв лежит снаружи лобного и блокового нервов. Затем он направ­ляется вперед между надкостницей и лева-тором верхнего века. Недалеко от края глаз­ницы лобный нерв разделяется на надблоковую и верхнеглазничную ветви. Пройдя через лоб-

Рис. 4.3.18. Особенности чувствительной иннервации кожи лица и век:

/ — надглазничный; 2— надблоковый; 3— подблоковый; 4— слезный; 5 — ушно-височный; 6 — скуло-височный; 7 — скуло-лицевой; 8 — подглазничный; 9 — наружный носовой; 10 — щеч­ный; //—большой ушной; 12— поперечный шейный; 13— подбородочный; 14 — лобный

ную вырезку, нерв заканчивается в коже лба (рис. 2.3.44, 4.3.16, 4.3.18).

Надблоковый нерв.Надблоковый нерв (п. supratrochlearis) обычно меньших размеров, чем верхнеглазничный. Он проходит вперед и выше блока верхней косой мышцы. Вблизи блока нерв контактирует с нижнеглазничной ветвью носо-ресничного нерва.

Вместе с надблоковой артерией нерв подни­мается по орбитальному краю приблизительно в 1,25 см от средней линии в глубине круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь. Он отдает ветви коже лба, верхнему веку и конъюнктиве (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18).

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Надглазничный нерв.Надглазничный нерв (п. supraorbitalis) представляет собой большую конечную ветвь лобного нерва. Он проходит над леватором верхнего века вместе с верхнеглаз­ничной артерией, располагаясь медиальней нее, и затем покидает глазницу через верхнеглазнич­ную вырезку или отверстие. Иногда верхнеглаз­ничный нерв делится в глазнице на медиальную и латеральную ветви. В таких случаях латераль­ная ветвь занимает верхнеглазничную вырезку, а медиальная пересекает край глазницы между блоком и верхнеглазничной вырезкой. Обычно медиальная ветвь занимает отдельную вырезку или редко проходит через отверстие.

Надглазничный нерв иннервирует лоб и скальп, а также леватор верхнего века и конъ­юнктиву (рис. 4.3.18). В скальпе нерв распо­лагается между надкостницей, круговой мыш­цей глаза и лобной мышцей. Проникая через мышцы, нерв достигает кожи. Веточки, направ­ляющиеся к верхнему веку, проходят через кру­говую мышцу. Верхнеглазничный нерв, кроме того, через небольшие отверстия в области вехнеглазничной вырезки посылает веточки лобной пазухе и костной ткани.

Носо-ресничный нерв.Носо-ресничный нерв (п. nasociliaris) берет свое начало из глазного нерва, с его нижней и медиальной стороны, и является первой терминальной ветвью. Сред­ний по размеру относительно слезного и лобно­го нервов он располагается первым на наруж­ной стенке пещеристой пазухи. Он проходит через верхнеглазничную щель в пределах сухо­жильного кольца, между ветвями глазодвига­тельного нерва вблизи симпатического корешка ресничного ганглия, который лежит снизу и медиальней него [7, 578].

В глазнице носо-ресничный нерв проходит вместе с глазной артерией выше зрительного нерва. При этом он расположен перед верхней ветвью глазодвигательного нерва и ниже верх­ней прямой мышцы глаза. Около передних ре­шетчатых отверстий он разделяется на подбло-ковый и передний решетчатый нервы.

Подблоковый нерв(п. infratrochlearis) яв­ляется конечной ветвью носо-ресничного нерва. Этот нерв проходит по нижней границе верхней косой мышцы и ниже блока. Около блока он объединяется с надблоковым нервом и появлет-ся на лице. Его ветви иннервируют кожу и конъюнктиву медиального угла глаза, а также корень носа, слезный мешок, слезные канальцы и слезное мясцо (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18). Он также объединяется с верхнеглазничным и нижнеглазничным нервами.

Существует ряд вариантов строения подбло-кового нерва. Иногда его вообще нет, а его функцию выполняет надблоковый нерв. Неред­ко ветви подблокового нерва отходят от перед­него решетчатого нерва и направляются к ле-ватору верхнего века, глазодвигательному и отводящему нервам, а также к лобной пазухе.

Передний решетчатый нерв(п. ethmoidales anterior) проходит между верхней косой и внут­ренней прямой мышцами. Он оставляет глаз­ницу вместе с передней решетчатой артерией, проходя через передний решетчатый канал. Иннервирует он медиальную и переднюю часть решетчатой пазухи.

Затем передний решетчатый нерв поступает в переднюю черепную ямку через решетчатую пластинку. Проходит он, окруженный твердой мозговой оболочкой, к «носовому разрезу» в решетчатой пластинке, прилегая вплотную к переднему полюсу обонятельной луковицы, но отделенный от нее твердой мозговой оболоч­кой. Направляясь кпереди, нерв проходит через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость носа, отдает веточку к слизистой оболочке лобной пазухи. Здесь латеральные носовые ветви иннервируют переднюю и верх­нюю часть наружной стенки носа, а медиаль­ные носовые ветви иннервируют переднюю часть перегородки.

Нерв занимает борозду на задней поверхно­сти носовой кости, а затем появляется на лице в виде наружного носового нерва, направляясь к коже по хрящевой части носа до его кончика.

Задний решетчатый нерв(п. ethmoidalis posterior) входит через заднее решетчатое от­верстие в задние решетчатые ячейки и иннерви­рует слизистую оболочку последних и слизис­тую оболочку основной пазухи.

Длинные ресничные нервы(пп. ciliares longi) представлены 2—3 стволиками, идущими недалеко от зрительного нерва. Подходят они к глазному яблоку, анастомозируют с короткими ресничными нервами, идущими от ресничного ганглия, и иннервируют сосудистую оболочку и склеру, роговицу, ресничную мышцу, а симпа­тическими волокнами — дилятатор [610].

Ресничный ганглий.Ресничный ганглий (gangl. ciliare) небольших размеров (передне-задний размер равен 2 мм, а вертикальный ра­вен 1 мм). Лежит он в заднем отделе глазницы в 1 см впереди зрительного отверстия между зрительным нервом и наружной прямой мыш­цей глаза. От мышцы он отделен жировой клет­чаткой [7, 11, 397, 578] (рис. 2.6.1, 2.6.2, 4.3.16).

Обычно ганглий находится вблизи глазной артерии. Сзади в него входит три корешка или веточки: длинный, или сенсорный, корешок; короткий, или парасимпатический, и симпати­ческий корешок.

Через ресничный ганглий проходят без пре­рывания чувствительные и симпатические во­локна. У некоторых позвоночных они фактичес­ки обходят ганглий, а в ганглии остаются толь­ко парасимпатические волокна.

Сенсорный корешок. Длинные, или сенсор­ные, нервные ветви, исходящие из ресничного ганглия, сразу поступают в глазницу. Их дли­на равна 6—12 мм. Проходят они по наруж­ной поверхности зрительного нерва по направ-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

лению к задней части ганглия. Содержит коре­шок сенсорные волокна от роговой оболочки, радужки и ресничного тела и, возможно, симпа­тические волокна к дилятатору радужки.

Короткий корешок. Короткий, или мотор­ный, корешок оставляет нерв и иннервирует нижнюю косую мышцу в нескольких миллимет­рах от нижней ветви глазодвигательного нерва. Он толще сенсорного корешка. Длина его око­ло 1—2 мм. Проходит он вперед по направле­нию задней части ганглия и несет парасимпати­ческие волокна к сфинктеру и ресничной мыш­це. В ганглии эти волокна образуют синапсы.

Симпатический корешок. Симпатический корешок исходит из внутреннего сонного спле­тения и пересекает верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, снизу и меди-альней носо-ресничного нерва. Он прилежит к длинному корешку и поступает в ганглий меж­ду другими корешками. Этот корешок несет сосудосуживающие волокна к сосудам глаза и, возможно, к дилятатору радужки.

Кровоснабжение ресничного ганглия обеспе­чивается задними ресничными артериями, мы­шечной артерией, глазной артерией и централь­ной артерией сетчатки.

Ветви. Преганглионарные парасимпатичес­кие нейроны, чьи аксоны достигают ресничного ганглия, находятся в добавочных глазодвига­тельных ядрах. В ганглии они образуют синап­сы с дендритами и телами постганглионарных нейронов, чьи мякотные аксоны формируют ко­роткие ресничные нервы. Ресничные нервы со­держат маленькие группы ганглиозных клеток.

Короткие ресничные нервы, числом 6—10, появляются в передней части ресничного ганг­лия в виде двух групп (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.4, 4.3.16). Сопровождаются эти нервы короткими ресничными артериями, располагаясь как выше, так и ниже зрительного нерва.

Необходимо отметить, что короткие реснич­ные нервы контактируют между собой и с длин­ными ресничными нервами, обеспечивая тем самым иннервацию зрительного нерва и глаз­ной артерии. В последующем нервные стволы прободают склеру вокруг зрительного нерва и распространяются вперед между сосудистой оболочкой и склерой, формируя в ресничной мышце так называемое ресничное сплетение.

Верхнечелюстной нерв (V₂).Верхнечелюст­ной нерв (п. maxillaris) (чувствительный) по размерам занимает как бы промежуточное по­ложение между глазным и нижнечелюстным нервами. В пещеристой пазухе он располагает­ся снизу и латерально в борозде большого кры­ла клиновидной кости. Борозда приближается к круглому отверстию. Через последнее верхне­челюстной нерв и проникает в крылонебную ямку (рис. 4.3.5). Разворачиваясь и смещаясь кнаружи позади небной кости, он делится у нижней глазничной щели на подглазничный и скуловой нервы (рис. 4.3.14, 4.3.15, 4.3.17).

В полости черепа верхнечелюстной нерв рас­полагается в стенке пещеристой пазухи снизу и кнаружи. Выше него лежит глазной нерв, а кнаружи височная доля головного мозга. В тех случаях, когда клиновидная пазуха больших размеров, нерв может простираться в большое крыло клиновидной кости между овальным и круглым отверстиями. В подобных случаях он повреждается при заболеваниях пазухи.

В крылонебной ямке нерв находится около конца верхнечелюстной артерии, сплетения вен, а также вблизи решетчатой пазухи в глазнич­ном отростке небной кости.

Верхнечелюстной нерв отдает многочислен­ные ветви (рис. 4.3.15, 4.3.17). К ним относятся:

Средний нерв твердой мозговой оболочки (п. meningeus medius), иннервирующий твер­дую мозговую оболочку в передней части сред­ней черепной ямки.

Крылонебные нервы (пп. pterygopalatini). В крылонебной ямке два коротких крылонеб-ных нерва образуют сенсорный корешок крыло-небного ганглия (рис. 2.4.7, 4.5.2, 4.3.15, 4.3.17).

Задние верхние луночные (альвеолярные) нервы (rr. alveolares superiores posteriores), которых обычно три. Отходят они вблизи верх­нечелюстного нерва и разделяются на ветви в области нижнеглазничной щели (рис. 4.3.17, 4.5.2). Эти нервы проникают в каналы верхней челюсти через маленькие отверстия на нижне­височной поверхности, иннервируя зубы, ткани десны, перидонтальные связки и слизистую верхнечелюстной пазухи.

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) про­двигается вперед в глазницу от нижнеглазнич­ной щели по глазничной поверхности верхней челюсти, располагаясь первоначально в бороз­де, а затем в канале. Вместе с нижнеглазнич­ной артерией он появляется на лице, проходя через нижнеглазничное отверстие. Затем под­глазничный нерв появляется между леватором верхней губы и леватором угла рта (angulus oris), разделяясь при этом на множество вет­вей, основными из которых являются: лаби­альные, носовые и пальпебральные. Некоторые нервные стволы указанных ветвей объединяют­ся с ветвями лицевого нерва и иннервируют кожу. При этом лабиальные ветви иннервируют верхнюю губу и слизистую оболочку преддве­рия от срединной линии до второго зуба. Носо­вые ветви иннервируют нижнюю часть носа. Пальпебральные ветви иннервируют кожу и конъюнктиву нижнего века.

Ветви среднего верхнего луночного (аль­веолярного, зубного) нерва отходят в нижне­глазничной борозде и спускаются по латераль­ной стенке верхней челюсти по направлению к верхним зубам и слизистой оболочке пазухи.

Передний верхний луночный (альвеоляр­ный, зубной) нерв возникает в нижнеглазнич­ном канале, изгибается в латеральную сторону и затем направляется вниз и медиально ниже

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

нижнеглазничного отверстия. Иннервирует он клык и резцы, слизистую оболочку гайморовой пазухи и переднюю, нижнюю наружную стенки дна носа.

Скуловой нерв (п. zigomaticus) отходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Вместе с подглазничным нервом он входит в глазницу через нижнеглазничную щель. Затем он разделяется на скуло-височную (г. zygoma-ticotemporalls) и скуло-лицевую (г. zygomatico-facialis) ветви. Это происходит после его вхож­дения через foramen zigomaticoorbitale в ску­ловую кость.

Скуло-височная ветвь поднимается в бороз­де, расположенной на наружной стенке глазни­цы, и контактирует со слезным нервом, обеспе­чивая путь вегетативных волокон к слезной железе. Затем ветвь проникает в канал скуло­вой кости, ведущий к височной ямке. Здесь нервный ствол поднимается, прободает височ­ную фасцию позади скулового бугорка и кон­тактирует с ветвями лицевого нерва, иннерви-руя кожу впереди височной области до края глазницы.

Скуло-лицевая ветвь также поступает в ка­нал, расположенный в скуловой кости и веду­щий нерв к лицу. Здесь нерв, контактируя с лицевым нервом, пересекает круговую мышцу и иннервирует кожу щеки (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18).

Крылонебный ганглий. Крылонебный ганг­лий (Микеля) (gangl. sphenopalatine) распо­лагается в верхней части крылонебной ямки (fossa pterygopalatina) и связан с верхнече­люстным нервом двумя крылонебными ветвя­ми, или корешками [4, 6, 7, 9, 11] (рис. 4.3.15, 4.3.17).

Сенсорные ветви. Крылонебный ганглий несет чувствительные волокна от верхнече­люстного нерва по направлению заднего кры-лонебного нерва. Большинство волокон по­следнего оставляют ганглий и обеспечивают чувствительную иннервацию тканей глазницы, носа и глотки. Некоторое количество волокон возвращается в верхнечелюстной нерв через передний корешок. Ни одно из этих волокон не прерывается в ганглии.

Двигательные ветви. Нерв крыловидного канала сформирован в foramen lacerum сраще­нием большего каменистого (парасимпатичес­кого) нерва, идущего от коленчатого (g. genicu-late) ганглия, с глубоким каменистым нервом, идущим от симпатического сплетения внутрен­ней сонной артерии (рис. 2.4.7; 4.3.20, см. цв. вкл.). Нерв, таким образом, является смешан­ным пучком вегетативных нервных волокон.

Он проходит через канал в клиновидной кости в направлении крылонебной ямки, где и присоединяется к ганглию.

Глубокий каменистый нерв берет начало из нейронов верхнего шейного симпатического ганглия через каротидное сплетение. Эти пост-

ганглионарные волокна пересекают крылонеб­ный ганглий (ganglion pterygopalatinum), не образуя в нем синапсов. Затем он ветвится, и часть волокон, вероятно, поступает в верхне­челюстной нерв через передний корешок. Таким образом, все симпатические волокна проходят через ганглий. Они, главным образом, являют­ся сосудосуживающими и функционируют на территории, иннервируемой ветвями верхнече­люстного нерва.

Больший каменистый нерв содержит пара­симпатические преганглионарные волокна и образует синапсы с постганглионарными нейро­нами в крылонебном ганглии. Эти волокна ин-нервируют слезную железу, достигая ее через скуловой нерв и контактируя при этом со слез­ным нервом. Другие парасимпатические волок­на иннервируют железы слизистой носа, носо­глотки, пазух носа и неба. Единственным мес­том образования этими волокнами синапсов является ганглий. Их преганглионарные нейро­ны лежат в верхнем слюноотделительном ядре моста, а их аксоны оставляют ствол мозга вме­сте с промежуточным нервом (п. intermedius) (рис. 4.3.20). При стимуляции этого тракта по­является не только слезотечение, но и повы­шается секреция желез слизистой оболочки по­лости носа и неба.

Каждая из ветвей ганглия может включать все три компонента — соматический чувстви­тельный, парасимпатический секреторный и симпатический вазомоторный [570].

Носо-небный нерв поступает в полость носа через foramen sphenopalatine. Затем он пересе­кает крышу, спускается в борозде на сошнике (vomer) и иннервирует слизистую оболочку по­лости носа и надкостницу резцов.

Задние верхние носовые нервы также по­ступают в полость носа через foramen sphe­nopalatine, разворачиваются кпереди и иннер­вируют задне-верхнюю часть наружной стенки носа и часть перегородки. Делятся они на ла­теральные и медиальные группы нервных ве­точек.

Большой небный нерв спускается в канале, лежащем между верхней челюстью и верти­кальной небной пластинкой. При этом он отда­ет многочисленные веточки, которые проника­ют в костную ткань и иннервируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и задне-ниж-нюю часть наружной стенки носа.

Маленькие небные нервы являются ветвями больших небных нервов. Они проникают в ма­ленькие небные каналы позади гребня небной кости, разворачиваются кзади, распространя­ясь в слизистой оболочке обеих поверхностей мягкого неба.

Глоточная ветвь проходит через canalis pa-latinovaginal и иннервирует слизистую носо­глотки.

Орбиторесничный нерв. При помощи свето­вой и электронной микроскопии Ruskell [472]

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

обнаружил ветвь верхнечелюстного нерва, на­чинающуюся в крылонебной ямке вблизи круг­лого отверстия. Эта ветвь проходит в глазницу через нижнеглазничную щель, и затем присо­единяется к ресничному ганглию. Он назвал этот нерв орбиторесничным нервом, относя его к чувствительным нервам. Волокна этого нерва проходят к глазному яблоку вместе с коротки­ми ресничными нервами. Нерв также отдает небольшие веточки в направлении заглазнич-ного (ретроорбитального) сплетения.

Нижнечелюстной нерв (V₃).Нижнечелюст­ной нерв (п. mandibularis) является наиболее мощной ветвью тройничного нерва и форми­руется объединением большой чувствительной ветви, идущей от тройничного ганглия и трой­ничного двигательного корешка. Два нерва раз­дельно проходят через овальное отверстие и объединяются в один ствол (рис. 4.3.15).

Затем нерв разделяется на 2 ветви, перед­нюю (преимущественно двигательную) и зад­нюю (преимущественно чувствительную). От передней ветви отходят следующие ветви:

1. Ветвь, иннервирующая жевательную
мышцу.

2. Глубокие височные нервы (передняя,
средняя и задняя ветви, иннервирующие височ­
ные мышцы).

3. Ветвь, иннервирующая наружную крыло­
видную мышцу.

4. Щечный нерв (чувствительный).
От задней ветви отходят:
Медиальный крыловидный нерв.
Ушно-височный нерв иннервирует кожу уха,

наружный слуховой проход, барабанную пере­понку, височно-челюстной сустав, околоушную железу и скальп. Он соединяется также с уш­ным ганглием и околоушной железой, переда­вая последней постганглионарные парасимпати­ческие (секретомоторные) волокна от ушного ганглия.

Язычный нерв отдает конечные ветви сли­зистой оболочке передних двух третей языка, десне, подчелюстной и подъязычной железам и дну полости рта. Он также содержит важные преганглионарные парасимпатические секре­томоторные волокна, направляющиеся к под­челюстному ганглию и в последующем под­челюстной и подъязычной железам.

Нижний луночный нерв. Конечной ветвью нерва является подбородочный нерв, который проходит через подбородочное отверстие и ин­нервирует кожу лица выше подбородка. Перед вхождением в нижнечелюстное отверстие ниж­ний луночный нерв отдает челюстно-подъязыч-ный нерв, который иннервирует одноимен­ную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

При поражении нижнечелюстного нерва развивается паралич перечисленных выше мышц, потеря чувствительности кожи нижней части лица, кожи ушной раковины, наружного

слухового прохода, барабанной перепонки и скальпа.

Более подробную информацию о нижнече­люстной ветви тройничного нерва можно найти в учебниках анатомии.

Теперь имеет смысл кратко остановиться на основных рефлексах, обеспечиваемых трой­ничным нервом. Мы упомянем только подкор­ковые рефлексы, развивающиеся в результате стимуляции спинного ядра тройничного нерва.