Определение свободной жидкости в брюшной полости (асцита).

9.1 Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью ундуляции (флюктуации). Для этого левую руку положите плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а сомкнутыми пальцами правой руки наносите короткий, отрывистый удар по брюшной стенке с противоположной стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого «симптома волны».

9.2 Определите наличие свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии. Перкуссия проводится по передней брюшной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Палец-плессиметр положите параллельно белой линии живота в области пупка и проводите перкуссию, постепенно передвигаясь к фланкам, сначала к правому, затем к левому. Двустороннее укорочение в области фланков может говорить о наличии свободной жидкости в брюшной полости.

В случае если Вы обнаружили притупление, проведите дифференциальную диагностику асцита с другими причинами (наполненный кишечник, опухоль и др.). Для этого поверните ребенка на правый бок и проведите перкуссию живота от белой линии до левого фланка. Если притупление в левом фланке исчезает, можно думать о жидкости в брюшной полости, если остается, укорочение обусловлено другой причиной. Точно так же проведите перкуссию, повернув ребенка на левый бок.

10.При аускультации живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Глава ΧІ

Методика исследования мочевыделительной системы.

1. Осмотр.Обратите внимание на наличие бледности кожи, отеков, в том числе, на лице, пояснице, в области половых органов и др., увеличение размеров живота. Осмотрите наружные половые органы мальчиков (головку полового члена и наличие яичек в мошонке) и девочек (orilicium uretrae externum): покраснение кожи и выделения из влагалища.

2. Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной, глубокой пальпации по В.П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей). Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами.

2.1 Пальпация правой почки. Поместите левую руку с выпрямленными и сложенными вместе пальцами под поясничную область у нижнего края реберной дуги. Правую руку положите кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Производите постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения попросите ребенка сделать глубокий вдох. При этом можно прощупать опускающийся нижний полюс почки.

В случае пальпируемой почки можно проверить симптом баллотирования. Нанесите толчкообразные удары левой рукой, и Вы получите ощущение толчка почкой в правую руку.

2.2 Пальпация левой почки. Поместите левую руку с выпрямленными и сложенными вместе пальцами под поясничную область у нижнего края реберной дуги слева. Правую руку положите кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Производите постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения попросите ребенка сделать глубокий вдох. При этом можно прощупать опускающийся нижний полюс почки.

2.3 Пальпация почек в положении ребенка стоя (по С.П. Боткину). Ребенок стоит, наклонившись вперед с опущенными руками (угол наклона приблизительно 45^°). Левую руку положите на поясничную область ребенка, правую руку – кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа.

3. Исследование мочевого пузыря проводится с помощью методов пальпации и перкуссии.

3.1 При пальпации мочевого пузыря положите ладонь продольно по средней линии в области пупка. Погружаясь в брюшную полость, рука образует кожную складку, направленную к пупку. Пальпируя, опускаетесь вниз к лонному сочленению, при этом рука соскальзывает с мочевого пузыря. У здорового человека опорожненный мочевой пузырь не пальпируется.

3.2 Определение верхней границы мочевого пузыря. Палец-плессиметр расположите горизонтально. Проведите перкуссию по белой линии живота от пупка вниз до лобка. При опорожненном мочевом пузыре на всем протяжении определяется тимпанический звук. При наполненном пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука и тем выше от лобка, чем больше наполнение мочевого пузыря. При наличии укорочения перкуссия должна быть повторена после опорожнения мочевого пузыря.

Можно провести непосредственную перкуссию пальцем по белой линии живота от пупка к лобку.

Пальпация мочеточников.Мочеточники у здорового ребенка не пальпируются, но можно определить болевые точки.

1) верхние мочеточниковые точки – у наружного края прямых мышц живота на уровне пупка;

2) нижние мочеточниковые точки – на месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц.

Глава ΧІІ

Осмотр полости рта и зева.

Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец обследования. В начале осмотра оцените состояние углов рта и слизистой каймы губ (наличие «заед», хейлита).

Для качественного осмотра полости рта и зева голову маленького ребенка необходимо фиксировать. Для этого попросите мать взять ребенка на колени, посадив спиной к себе, ноги ребенка зажав между своими ногами; правой рукой мать фиксирует руки и туловище ребенка, а левой – его голову. Встаньте справа от ребенка так, чтобы свет попадал в полость рта. Для этой цели удобно использовать специальную ручку-фонарик. Осмотр всегда проводите только с помощью шпателя.

1) Прежде всего, тщательно осмотрите слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка, подъязычного пространства. Обратите внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен, присутствие запаха. При осмотре языка оцените его цвет, влажность, состояние сосочков (гипертрофия или атрофия), наличие или отсутствие налета, повышенной складчатости, «географического языка».

2) Оцените состояние зубов: количество, наличие кариеса.

3) Исследуйте состояния глоточного лимфатического кольца Вальдейера-Пирогова. Введите шпатель до корня языка и умеренным надавливанием книзу заставьте ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта. В случае зажатия ребенком зубов проведите шпатель между щекой и деснами и через щель позади коренных зубов надавите на корень языка; ребенок откроет рот и при этом хорошо виден зев и даже надгортанник. Осмотрите небные миндалины, находящиеся между дужками, и скопления лимфоидной ткани, расположенные в области корёня языка. Оцените величину миндалин (у здорового ребенка они не входят за небные дужки), наличие гиперемии, налетов, гнойных пробок, выраженность крипт. Определите состояние задней стенки глотки (цвет, отечность, зернистость слизистой, присутствие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке глотки).