Формы и стадии развития болезней
Каждая болезнь развивается в течение некоторого большего или меньшего времени. Одни болезни протекают очень быстро, другие медленно.
С точки зрения быстроты развития болезней различают острейшие - до 4 дней, острые - около 5-14 дней, подострые - 15-40 дней и хронические, длящиеся месяцы и годы. Разделение это несколько условно, однако термины «подо-страя», «острая» и «хроническая» болезнь применяются широко.
В развитии болезни можно различить три следующие стадии:
Часть I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
1. Начало болезни. Иногда его называют латентным периодом развития болезни. Некоторые авторы разделяют эту стадию на а) предболезнь и б) заболевание.
2. Стадия собственно болезни.
3. Исход болезни.
Начало болезни (Ф.А. Андреев), или «предболезнь», выражает процесс первичного воздействия болезнетворных причин на организм и его защитных реакций. Защитные реакции могут прекратить во многих случаях возникновение расстройств и не допустить развития клинических признаков заболевания.
Период от заражения до начала заболевания для инфекционных болезней называется инкубационным. Для лучевой болезни, поражений боевыми отравляющими веществами и др. он называется латентным периодом, для опухолей - состоянием предболезни («предрак» и т.д.).
Начальный период при разных видах болезни может быть очень коротким (например, механическая травма, острое отравление) или очень длинным (болезни обмена веществ, опухоли, некоторые инфекции).
Однако для большинства известных в настоящее время болезней время наступления и продолжительность предболезни определить трудно. Оно может изменяться индивидуально при одном и том же заболевании (например, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), при некоторых вирусных (бешенство и др.) болезнях, варьируя в широких пределах.
Стадия собственно болезни характеризуется наиболее выраженными общими и местными проявлениями, характерными для каждого конкретного заболевания. Изучение их составляет задачу клинических дисциплин.
1.4. ИСХОДЫ БОЛЕЗНИ
Различают следующие исходы болезни:
1) выздоровление полное и неполное;
2) переход в хроническую форму;
3) смерть.
1.4.1. Выздоровление
Выздоровление - восстановление нарушенных функций больного организма, его приспособление к существованию в окружающей среде и (для человека) возвращение к трудовой деятельности. Вэтом смысле выздоровление
Глава 1 / ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ
называют реабилитацией (от лат. re - снова и abilitas - годность). При этом имеется в виду как возвращение выздоровевшего человека к прежней трудовой деятельности, так и переквалификация его в связи с изменением состояния (новым качеством) здоровья.
При полном выздоровлениив организме не остается следов тех расстройств, которые были при болезни. Не случайно раньше полное выздоровление называли «Restitutio ad integrum» (восстановление к целому, невредимому). При неполном выздоровлении сохраняются в разной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции. Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (возврат) болезни, также переход ее в хроническое состояние.
Механизмы выздоровления.Следует выделить 3 основные группы механизмов выздоровления:
Срочные(неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные реакции, возникающие в первые секунды и минуты после воздействия и представляющие собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и удаляет их (рвота, кашель, чихание и т.д.). К этому типу реакций следует отнести также выделение адреналина и глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников при стресс-реакции, а также реакции, направленные на поддержание артериального кровяного давления, содержания сахара в крови и других так называемых «жестких» констант.
Относительно устойчивыезащитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации, по Селье) действуют в течение всей болезни. К ним относятся:
1. Включение резервных возможностей или запасных сил поврежденных и здоровых органов. Известно, что в здоровом организме используются лишь 20-25% дыхательной поверхности легких, 20% мощности сердечной мышцы, 20-25% клубочкового аппарата почек, 12-15% паренхиматозных элементов печени и т.д.
2. Включение многочисленных аппаратов ре-гуляторных систем, например переключение на высокий уровень теплорегуляции, увеличение числа эритроцитов и др.
3. Процессы нейтрализации ядов (связывание ядов белками крови, нейтрализация их путем окисления, восстановления, алкилирования, метилирования и др.).
4. Реакции со стороны системы активной соединительной ткани (А.А. Богомолец), играющей очень важную роль в механизмах заживления ран, в воспалении, в иммунных и аллергических реакциях.
Устойчивыезащитно-компенсаторные реакции (компенсаторная гипертрофия, репаратив-наярегенерация, иммунитет) сохраняются многие месяцы и годы после перенесенной болезни.
1.4.2. Патофизиология терминальных состояний
Жизнь любого организма немыслима без ее противоположности - смерти. Следовательно, умирание как переход организма из состояния жизни в состояние смерти в природе является естественным процессом, когда жизнедеятельность организма сначала нарушается, а затем и прекращается в результате его неизбежного старения.
Процесс старения протекает неодинаково у живых организмов различных видов, что и определяет неодинаковую продолжительность их жизни. Но, к сожалению, естественная смерть, обусловленная старением организма, в природе встречается чрезвычайно редко и скорее является не правилом, а исключением, ибо в процессе жизнедеятельности организма на него действует целый ряд патогенетических повреждающих факторов, обусловливающих наступление преждевременной смерти.
В процессе эволюции природа выработала систему защитных (компенсаторных) реакций, позволяющих организму бороться за сохранение жизни. Но если действие повреждающего фактора превосходит действие компенсаторных реакций - организм умирает, и этот процесс не может быть приостановлен без помощи извне. У человечества уже многие столетия назад созрела мысль о необходимости оказания помощи умирающему человеку, о необходимости борьбы с необоснованной смертью. Успешные единичные эмпирические попытки оживления подтверждали правильность этой мысли, но само по себе оно должно было оставаться «чудом» и случайностью до тех пор, пока не появилась теория, обосновывающая повседневную реальность оживления. Объективный ход развития медицины привел к тому, что наука, изучающая проблему оживления умирающего организма, смогла возникнуть и возникла лишь несколько десятиле-
тий тому назад, получив название реаниматологии2.
Первые научно обоснованные попытки оживления умерших организмов принадлежат русским ученым. Так, в 1805 г. Е. Мухин предлагал с целью оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов. Первая удачная попытка оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена в Томском университете А.А. Кулябко в 1902 г. Ф.А. Андреев в 1913 г. предложил способ оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингера - Локка с адреналином.
В 20-е годы С.С. Брюхоненко и СИ. Чечулин сконструировали первый в мире аппарат для искусственного кровообращения - так называемый автожектор, с помощью которого проводились успешные опыты по оживлению изолированной головы собаки и организма в целом. Автожектор создан по принципу работы сердца теплокровных животных и представляет собой систему из двух насосов (артериального и венозного), приводимых в действие электромоторами. Венозный насос отсасывает кровь из полых вен и прогоняет ее через изолированные легкие или оксигенаторы. Пройдя через оксигенаторы, насыщенная кислородом кровь собирается в резервуаре, и оттуда артериальный насос нагнетает ее в артериальную систему организма. Сила нагнетания и отсасывания регулируется автоматически. В опытах по оживлению животных, пользуясь автожектором Брюхоненко, Н.Г. Сиротинин и его сотрудники показали возможность оживления организма и полного восстановления функций центральной нервной системы даже через 16-20 мин после остановки сердца и дыхания (клинической смерти). Одним из главных условий быстрой и успешной реанимации организма животного является восстановление достаточно интенсивного кровотока с хорошо оксигениро-ванной кровью.
В годы Великой Отечественной войны В.А. Неговский и сотрудники разработали «комплексную методику оживления» организмов, суть которой заключается в следующем. В периферическую артерию, например в плечевую, в центральном направлении нагнетают подогретую до 38° кровь, в которую добавлены глюкоза, адре-
2 Термин «реаниматология» был впервые официально предложен академиком РАМН В.А. Неговским в 1961 г. на Международном конгрессе травматологов в Будапеште.
Часть I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
налин и перекись водорода. При этом достигается двоякий эффект:
1) введенная под определенным давлением по направлению к сердцу кровь проникает в коронарные артерии и начинает питать сердечную мышцу;
2) артериальное нагнетание крови вызывает раздражение рецепторов стенок сосудов и сердца. Через 30-40 с после внутриартериального нагнетания крови, когда сердце начинает сокращаться, постепенно вводят кровь в вену. Этим обеспечивается достаточное диастолическое наполнение правого сердца и стимуляция его к более сильным сокращениям. Одновременно производят вдувание воздуха под определенным давлением в легкие через трубку, введенную в гортань.
Теоретическая реаниматология является частью патофизиологии и изучает общие закономерности угасания жизненных функций при умирании и их восстановления после оживления. Существуют фундаментальные теоретические положения реаниматологии, без знания которых невозможно осмысление целесообразности и определение последовательности проведения тех или иных реанимационных мероприятий.
Жизнедеятельность организма осуществляется за счет энергии, образующейся в результате обменных процессов в клетках различных тканей и органов. Для человеческого организма экономически наиболее выгодным является окислительный тип обмена веществ. Часть энергии (правда, в 20 раз меньшая) может образовываться в клетках и без участия кислорода, т.е. за счет превращения углеводов (глюкозы и гликогена) через ряд промежуточных соединений в молочную и пировиноградную кислоту. По строению и сложности выполняемых функций органы тела человека не равнозначны, хотя каждый из них необходим для нормального существования организма как единого целого. Те органы и ткани, строение и функция которых более сложны и которые вносят большой вклад в общую «копилку» организма, нуждаются в получении большего количества энергии и, следовательно, в более совершенном типе обмена веществ. Так, ткань нервной системы, выполняющей сложную координирующую функцию, и особенно ткань коры головного мозга, выполняющей высшую -мыслительную функцию, нуждаются в получении наибольшего количества энергии, поэтому в клетках этих тканей имеются те субклеточные структуры (митохондрии) и те наборы фермен-
Глава 1 / ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ
тов, которые необходимы только (или преимущественно) для окислительного типа обмена веществ. После прекращения доставки к этим тканям кислорода они не только практически сразу перестают функционировать, но и очень быстро гибнут. Несколько менее сложные по строению и функциям органы (например, печень, почки) для своего нормального функционирования также нуждаются в большом количестве энергии, получаемом при окислительном типе обмена веществ. Но наличие в клетках этих органов субклеточных структур и набора ферментов для анаэробного гликолиза позволяет им не погибнуть в ближайшее время после прекращения доставки кислорода и сохранить свою структуру, а следовательно, и жизнеспособность. Если в течение этого промежутка времени возобновить тем или иным путем доставку кислорода тканям, то может быть полностью восстановлена и их нормальная функция. Часть же тканей, например мышечная, сохраняют свою жизнеспособность в течение нескольких часов после прекращения доставки им кислорода, а после ее возобновления восстанавливают свою жизнедеятельность. При умирании раньше всего прекращается деятельность органов и систем, наиболее молодых в филогенетическом отношении.
Доставка кислорода тканям осуществляется кровью за счет насосной функции сердца и распределительной функции сосудистой системы. Поступление необходимого количества кислорода в кровь происходит через легкие. Координация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем осуществляется центральной нервной системой. Нормальное функционирование этих трех систем обеспечивает поддержание нормальной жизнедеятельности организма. Если же одна из этих систем полностью или почти полностью выходит из строя, то без оказания соответствующей помощи (реанимационной) извне организм погибает. Это позволило еще древним авторам говорить о трех «воротах смерти» - сердце, легких и мозге.
Независимо от причины умирания прогрессирующее кислородное голодание(гипоксия)поражает все системы, органы и ткани организма, вызывая сложный комплекс патологических и компенсаторно-приспособительных изменений. В центре этих процессов лежит борьба двух противоположных факторов, направленных на угасание жизненных функций организма и на борьбу с этим угасанием. Познав механизмы этих процессов, можно способствовать усилепию тех,
которые сопротивляются умиранию. Выраженность компенсаторных реакций зависит от тяжести первичной гипоксии и быстроты ее развития. При электротравме с внезапной остановкой кровообращения в результате фибрилляции желудочков сердца компенсаторные реакции практически не успевают развиться, а при кро-вопотере, особенно длительной, они выражены в полной мере. Адаптивные реакции в данном случае включают рефлекторную стимуляцию симпатического отдела нервной системы, повышение уровня катехоламинов, повышение тонуса периферических сосудов. В связи с уменьшающимся объемом циркулирующей крови емкость сосудистого русла сокращается и снижение кровотока в жизненно важных органах (мозг, сердечная мышца) не наступает - «централизация кровообращения». Однако при воздействии патогенного фактора, сила которого превышает компенсаторные способности организма, или при слишком большой продолжительности воздействия реакции организма могут стать парадоксальными или переходить физиологически допустимые границы и становиться повреждающими факторами. Так, упомянутая выше длительная централизация кровообращения, позволившая больному сохранить функцию мозга, а врачу - успеть возместить кровопотерю, может привести (если не принять меры к ее устранению) к развитию печеночно-почечной недостаточности и к последующей гибели больного от этого вторичного осложнения. Такой переход защитных, компенсаторных реакций организма в повреждающие факторы является характерной особенностью патогенеза терминальных состояний.
Основными этапами умирания являются предагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Одним из центральных понятий реаниматологии является понятие о клинической смерти как о конечном, но обратимом этапе умирания, как о состоянии, которое переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, однако даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. Продолжительность клинической смерти определяется тем временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие кровообращения и дыхания. В условиях нормотермии срок клинической смерти у человека не превы-
шает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин при быстром умирании на фоне внезапно возникшей, например, фибрилляции желудочков у относительно здорового до этого момента человека, т.е. когда не тратятся силы организма на борьбу с длительным истощающим умиранием. В последнем случае период обратимой (клинической) смерти может практически отсутствовать. Необратимые изменения в мозгу могут наступить с последним сокращением сердца, а иногда даже ранее. Многое зависит и от температуры окружающей среды. Известны случаи утопления в холодной воде, когда на фоне сохраняющихся сокращений сердца температура тела утопающего успевала снизиться на несколько градусов и в последующем его удавалось успешно реанимировать даже через 15-30 мин после извлечения из воды.
Вслед за клинической наступает смерть биологическая, представляющая собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно, а восстановление отдельных функций (например, сердечной деятельности) с помощью реанимационных мероприятий теряет смысл.
Сущность реанимационных мероприятий сводится к возобновлению циркуляции оксигени-рованной крови в организме, в котором еще не наступили необратимые изменения, с помощью искусственного кровообращения и искусственного дыхания до тех пор, пока не восстановятся самостоятельная сердечная деятельность и дыхание, способные в дальнейшем обеспечить доставку органам и тканям необходимого количества кислорода.
На страницах учебника патофизиологии нет необходимости описывать методику проведения реанимационных мероприятий. Следует лишь подчеркнуть, что фактор времени в реаниматологии является одним из ведущих и определяющих конечный исход реанимации. Вот почему чрезвычайно важно, чтобы первичная реанимация начала проводиться как можно быстрее после констатации клинической смерти и не только врачом-реаниматологом, а и врачом любой специальности, медсестрой или любым обученным человеком с помощью мероприятий, не требующих специальной аппаратуры и условий их проведения (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание изо рта в рот и др.). Последовательность проведения реанимационных мероприятий, в том числе и дополнительных к указанным выше, определяется сложившейся ситу-
Часть I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
ацией. Как уже говорилось, лечение терминальных состояний (т.е. пограничных между жизнью и смертью) в условиях больничного стационара (иногда - и в условиях работы скорой медицинской помощи) необходимо начинать на наиболее ранних этапах умирания, когда профилактика клинической смерти дает, несомненно, лучшие конечные результаты, чем ее лечение.
При своевременном проведении реанимационных мероприятий восстановление функций организма происходит в основном в обратном порядке по отношению к процессу умирания. Органы и системы, филогенетически более «древние», восстанавливаются раньше, чем системы «молодые», обладающие сложными функциями. Например, сердечная деятельность в процессе умирания прекращается чаще всего последней, а при оживлении она восстанавливается первой. Сроки возобновления самостоятельного дыхания имеют большое значение для восстановления функций коры головного мозга и, следовательно, для успеха реанимации в целом.
После восстановления функции дыхательного центра продолговатого мозга происходит постепенное восстановление и других бульбарных центров и центров ствола мозга - появляются реакция зрачков на свет и роговичный рефлекс, восстанавливается мышечный тонус. По мере восстановления функции подкорковых образований появляется реакция на боль, прекращаются судороги, нормализуется деятельность сердечнососудистой системы, обмен веществ. Первые проблески сознания свидетельствуют о начавшемся восстановлении функций коры головного мозга, дальнейшая полноценная деятельность которой зависит от того, насколько удалось уберечь корковые клетки от губительного влияния гипоксии. Предсказать прогноз восстановления корковых функций и, следовательно, определить прогноз оживления можно с высокой степенью достоверности по быстроте восстановления биоэлектрической активности головного мозга после оживления и скорости нормализации ритмов на электроэнцефалограмме.
С момента восстановления сердечной деятельности существенные изменения претерпевают и обменные процессы. Неэкономный анаэробный путь расщепления углеводов вновь переходит в окислительный. С возобновлением кровообращения накопившиеся в тканях за период клинической смерти недоокисленные продукты обмена начинают вымываться в кровяное русло, в
Глава 1 / ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ
связи с чем в начале восстановительного периода углубляется ацидоз. Нормализация обменных процессов в организме происходит в разные сроки - от 9-12 ч до нескольких суток в зависимости от тяжести перенесенной гипоксии.
Поскольку возможность самостоятельного выхода из терминального состояния эволюцией «не предусмотрена», организм в раннем постреанимационном периоде находится в условиях нарушенных систем гомеостаза и крайне несовершенной адаптационной системы. Все это создает предпосылки для развития вторичной гипоксии, которая может задержать процесс восстановления и даже полностью его нарушить, т.е. привести к отсроченной гибели. Другими словами, необратимые процессы в организме могут формироваться не только во время умирания и клинической смерти, но и после оживления.
Итак, оживленный организм находится в особом патологическом состоянии, которое в настоящее время называют постреанимационной болезньюи рассматривают как самостоятельную нозологическую форму. Следует еще раз подчеркнуть, что в ее генезе принимают участие не только перечисленные выше патологические процессы, являющиеся следствием перенесенного терминального состояния (гипоксия, ацидоз, интоксикация токсическими продуктами нарушенного обмена), но и патологические процессы, возникающие уже в постреанимационном периоде (отек головного мозга и легких, нарушения и извращения функций ЦНС, печени, почек, эндокринной системы, свертывающей системы крови и др.). Особенно длительное время страдает и не восстанавливается полностью ЦНС. При этом в клетках тканей мозга можно обнаружить нарушение мембранной проницаемости, молекулярной структуры и физико-химических свойств белка. Лечение постреанимационной болезни должно проводиться в соответствии с ее стадийностью с помощью комплекса специальных терапевтических мероприятий. Профилактика, а также активное и своевременное лечение этой болезни позволяют сохранить жизнь многим больным, даже перенесшим клиническую смерть.
Таким образом, реаниматология, вскрывая неизвестные ранее закономерности жизни в ее терминальном периоде, периоде перехода от жизни к смерти и от смерти к жизни, сделала оживление десятков тысяч людей реальностью сегодняшнего дня.
Дата добавления: 2015-03-19; просмотров: 942;