Физикальное обследование

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также кор­рекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.

Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабиль­ного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания.

Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторно­го и речевого развития. Так, новорождённые переживают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), име­ют физиологические тахикардию (120-140 в минуту) и тахипноэ (40-60 в минуту) и т.д.

При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка пер­вого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребёнка («зеркало» неотложного состояния). Перед ос­мотром (обязательно в теплом помещении) ребёнка необходимо полностью раздеть.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов.

Бледностьчаще всего обусловлена:

• анемией;

• интоксикацией;

• «бледным» врождённым пороком сердца;

• вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия. Диагностировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут по­мочь следующие симптомы:

• сухость слизистых;

• медленное расправление кожной складки;

•западение большого родничка;

• снижение диуреза.

Цианозможет быть локальный и разлитой, постоянный и транзитор­ный.

Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) — ведущий сим­птом при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа на­лево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врож­дённом пороке сердца (тетрада Фалло).

Наличие и характер сыпи(экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингокок­ковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка — физиологического костного дефекта ромбовидной формы в месте соединения лобных и теменных костей. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краёв). Большой родни­чок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гид­роцефалия, менингит).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и та­хипноэ (табл. 17-1), а компенсация при патологии осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц.

Таблица 17-1. Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм рт.ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словесного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру крика или плача (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возни каст судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифичес­кие токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 мес жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзин­ского у них определяются редко, но часто имеется ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой соба­ки», монотонный крик и легко можно выявить симптом «подвешивания»

Болевой синдром

О болевом синдроме у ребёнка раннего возраста свидетельствуют бес­покойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребёнка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.

Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесо­образно выделить следующие:

• для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны:

o монотонный крик;

o часто тремор подбородка и конечностей;

o пульсация большого родничка;

o положительный симптом Грефе;

o срыгивания, рвота;

o усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка;

• при боли в конечности:

o ограничение объёма активных движений;

o ребёнок её щадит;

• при боли в животе:

o ребёнок сучит ножками;

o поджимает их к животу, кричит;

o чаще прерывисто сосет, срыгивает.

Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротичес­кого энтероколита.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблю­дается на ранней стадии сахарного диабета.

Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10—15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения пе­ристальтической волны боль стихает.

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и мануальных возможностей медицинских работников.

По скорости достижения пиковой концентрации ЛС в кровяном русле различают следующие пути введения лекарственных средств:

• внутриартериальный;

• внутривенный;

• интратрахеальный;

• подъязычный (в мышцы полости рта);

• внутрикостный;

• ректальный;

• внутримышечный;

• интраназальный;

• подкожный.

Внутриартериальный путьвведения применяют, в основном, с целью экс­тренной компенсации потери ОЦК, но из-за сложности его реализации, как правило, на догоспитальном этапе не используется.

Подкожный путьвведения лекарств не соответствует требованию срочной доставки ЛС в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путьвведения является наиболее предпочтительным в тех ситуациях, когда в связи с характером заболевания и (или) тяжестью состо­яния пациента требуется экстренное воздействие препарата на какие-либо функции организма пациента. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, транспортиров­ки, в процессе которой будет осуществляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступными венами для постановки периферического катетера и венепункции являются:

• вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

• вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, vv. metacarpeae dorsales);

• вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magnd).

У детей первого полугодия жизни для венепункции могут быть исполь­зованы вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины (vv. temporales superficiales).

При невозможности выполнить доступ к венозному руслу, неудачных попытках в течение 5 мин и при необходимости экстренного введения ЛС, осуществляют интратрахеальное введение:в интубационную трубку (если была выполнена интубация) через ligamentum conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Доза препарата при этом удваи­вается и разводится в 1—2 мл физиологического раствора. Общее количество введённых препаратов может достигать 20—30 мл однократно.

В случае крайней необходимости до внутривенного введения можно прибегнуть к подъязычному путивведения (в мышцы полости рта), позволяющему обеспечить срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом используют правило «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке вводят препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл —детям до 3-х лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.

Если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и требуется срочная инфузионная терапия, нежели болюсное введение пре­паратов, как исключение возможен внутрикостный путьвведения препа­ратов. Трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже бугристости, ставится катетер. Дебит данного пути введения 200 мл/час.

Ректальный путьвведения может быть использован в случае, когда нет возможности доступа к венозному руслу и попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин, но требуется болюсное введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в кро­вяном русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении тёплым (37—40 °С) физиологичес­ким раствором 3-5 мл, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза препарата 1-10 мл.

Внутримышечный путьвведения применяется в случаях, когда требуется среднесрочное (в пределах 15—20 мин) воздействие ЛС. Стандартные мес­та инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (т. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (т. rectus femoris), латеральная часть плеча (т. triceps brackii).

Интраназальный путьвведения целесообразен в ситуациях, когда жела­тельно совместить экстренность введения препарата с одновременным воз­действием его на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата — не более 1 мл в форме для интраназального введения.