Отказ от восстановления синусового ритма

Не следует восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе при следующих вариантах мерцательной аритмии.

• Пароксизмальная форма длительностью более 48 ч, сопровождающая­ся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и кли­нической картиной умеренно выраженных нарушений гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы только в нижних отделах лёгких, САД >90 мм рт.ст.), коронарной не­достаточности (ангинозные боли продолжительностью менее 15 мин и без признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

• Устойчивая (персистирующая) форма, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в минуту) и клинической карти­ной умеренно выраженных нарушений гемодинамики (см. выше).

• Постоянная форма, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой степени выраженности.

Проводят медикаментозную терапию, направленную на урежение ЧСС до 60-90 ударов в минуту, уменьшение признаков острой левожелудочко­вой недостаточности (коррекция АД, купирование отёка лёгких) и купиро­вание болевого синдрома с последующей госпитализацией больного.

Для контроля частоты сердечного ритма применяют один из следующих препаратов (рекомендовано выбирать согласно порядку изложения).

• Дигоксин(предпочтителен при наличии проявлений сердечной недо­статочности, в том числе у пациентов, принимающих бетта-адреноблокаторы) — в/в струйно 0,25 мг в 10—20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Переводит трепетание предсердий в фибрилляцию с контролируемой ЧСС. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокар­да, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда.

• Верапамил(в случае отсутствия у пациента признаков сердечной недо­статочности) — в/в болюсно в дозе 5 мг за 2-4 мин (во избежание раз­вития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повтор­ным введением 5—10 мг через 15—30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Противопоказан при WPW-синдроме, артери­альной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенном шоке, хро­нической и острой сердечной недостаточности, а также у пациентов, принимающим бетта-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

• Пропранолол (неселективный бетта-адреноблокатор) —в/в струйно медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % 1мл), при отсутствии эффекта повто­ряют ту же дозу через каждые 2-3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг. Противопоказан при артериальной гипотензии, острой сердеч­ной недостаточности, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхи­альной астме, беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Впервые выявленная фибрилляция предсердий.

• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.

• Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или устойчивая), сопро­вождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью элект­рической кардиоверсии.

• При развитии осложнений антиаритмической терапии.

Рекомендуется плановая госпитализация при устойчивой форме фибрил­ляции предсердий (для решения вопроса о целесообразности восстановле­ния синусового ритма), часто рецидивирующих пароксизмах фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии).

При постоянной форме фибрилляции предсердий экстренную госпитализацию осуществляют при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточ­ности и неэффективности проводимой терапии. Для решения вопроса о кор­рекции медикаментозной терапии рекомендована плановая госпитализация.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алко­голя и курение.

• Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, подбора и коррекции ле­чения (антиаритмиков, антикоагулянтов), консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога).

часто встречающиеся ошибки

• Медикаментозное восстановление ритма при длительности трепетания/фибрилляции предсердий более 48 ч или при неизвестной давнос­ти пароксизма.

• Медикаментозное восстановление ритма при высоком риске тромбоэмболических осложнений.

• Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности быстрое внутривенное введение амиодарона, верапамила, прокаинамида (ново­каинамида*).

• Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение.

• Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона*) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

• Непоказанная госпитализация.

Рис. 3-22. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсер­дий (до 250-450 в минуту, обычно в диапазоне 280-320) при сохранении правильного предсердного ритма. Частота сокращений желудочков зависит от проведения в АВ-узле и в большинстве случаев к желудочкам проводит­ся только каждый второй (2:1) или третий эктопический импульс (3:1).

Лечение

Алгоритм действий на догоспитальном этапе при трепетании предсер­дий не отличается от такового при фибрилляции предсердий и зависит от формы трепетания предсердий, характера заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение ритма, а также от наличия и степени выра­женности нарушения гемодинамики и коронарного кровообращения.

Трепетание предсердий с высоким коэффициентом атриовентрикуляр­ного проведения (3:1, 4:1) без выраженной тахисистолии желудочков и от­сутствием осложнений не требует экстренной терапии.

При трепетании предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, в зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики и ишемии миокарда, показано либо восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, либо медикаментоз­ная терапия, направленная на урежение ЧСС и коррекцию расстройств гемодинамики (см. рис. 3-23).

Рис. 3-23. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме мерцательной аритмии длительностью более 48 часов и при устойчивой форме фибрилляции предсердий.

Неосложнённое трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используют сердечные гликозиды (дигоксин) или блокато­ры кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем); применение с этой целью бетта-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и воз­можно.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепе­тания предсердий с высокой желудочковых сокращений (АВ-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия синхронизированная с R зубцом (начальный разряд 100 Дж). При неэффективности разряда в 100 Дж проводят наращивание энергии разряда вплоть до 200 Дж.

Показания к госпитализации.

Те же, что для мерцательной аритмии.

Желудочковая тахикардия

Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS могут представ­ать собой как истинные желудочковые аритмии (т.е. возникать дистальнее разделения пучка Гиса на его ножки), так и суправентрикулярные пароксиз­мальные тахикардии с нарушением проведения по ножкам пуча Гиса. Расши­рение и деформация желудочковых комплексов указывает лишь на нарушение проведения возбуждения на уровне внутрижелудочковой проводящей систе­мы. При этом источник ритма может быть наджелудочковым, а расширения и деформация комплекса QRS могут быть обусловлены как исходно сущест­вующей блокадой одной из ножек пучка Гиса, аберрантным проведением по ножкам пучка Гиса вследствие неполного окончания процессов реполяриза­ции, проведения возбуждения по дополнительным предсердно-желудочковым соединениям и др. К пароксизмальным тахикардиям с широким комплексом QRS, имеющим наджелудочковое происхождение, прежде всего относят реципрокные пароксизмальные АВ-узловые тахикардии (обычно высокой час­тоты) с аберрантным проведением по ножкам пуча Гиса, антидромные па­роксизмальные реципрокные АВ-тахикардии на фоне явного синдрома WPW, фибрилляция и трепетание предсердий на фоне явного синдрома WPW.

В тоже время важно подчеркнуть, что наиболее часто пароксизмальные та­хикардии с широким комплексом QRS являются истинными желудочковыми тахикардиями, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардии с широким комплексом QRS с помощью стандартной ЭКГ пред­ставляет собой значительные трудности даже в специализированных карди­ологических отделениях, тем более она сложна на СМП. По этой причине, если при пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS у врача нет полной уверенности, что он имеет дело с одной из конкретных форм суправентрикулярной тахикардии, он должен рассматривать её как желудоч­ковую тахикардию. Соответственно должен строиться и алгоритм действий на догоспитальном этапе.

Истинная желудочковая тахикардия — нарушение ритма, при котором ис­точник эктопических возбуждений расположен в проводящей системе желу­дочков (ниже общего ствола пучка Гиса, в ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье). При этом ход возбуждения от одного желудочка к другому идёт необычным путем, что обусловливает появление широких деформированных комплексов QRS с ЧСС до 120-250 в минуту, атриовентрикулярной диссоци­ации; ритм в большинстве случаев остаётся правильный. Как правило, разви­вается на фоне значительных органических поражений миокарда.

По длительности желудочковые тахикардии разделяют на неустойчивые (длительностью от 3 последовательных комплексов до 30 с) и устойчивые (длительностью более 30 с). По форме комплексов QRS желудочковую тахи­кардию дифференцируют на мономорфную (комплекс QRS не изменяется) или полиморфную (непрерывно изменяющиеся комплексы QRS).

Особо выделяют полиморфную желудочковую тахикардию по типу «пируэт» (другие названия: двунаправленная веретенообразная, torsade de pointes, или «пляска точек»), которая возникает при удлинении интервала QT и встречается при гипомагниемии, ишемии миокарда, вследствие терапии прокаинамидом, амиодароном, врождённом удлинении интервала QT.

Лечение

Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения немедлен­ной активной терапии, направленной на восстановление ритма.

При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует не­медленной электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа «torsade de pointes» — 200 Дж) с повы­шением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона.

Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной реанимации.

В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия.

• Лидокаин— препарат выбора для купирования желудочковой тахикар­дии — в/в болюсно в дозе 1—1,5 мг/кг (2% 4—5 мл) вводят в течение 3—5 мин. При необходимости — повторное введение дозы через 5—10 мин (до общей дозы 3 мг/кг).

• Прокаинамид(новокаинамид*) — показан при неэффективности лидока­ина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии — в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирова­ния желудочковой тахикардии введение препарата прекращают. Для предо­твращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривен­ном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, уд­линении интервала QT.

•Амиодарон— при наличии противопоказаний к прокаинамиду — внутри­венная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин. Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС. Побочные эф­фекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск раз­вития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гипер­чувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

• Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том чис­ле рефрактерных к терапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлинённом интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат.

Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт» (torsades de pointes) обычно протекает с тяжёлыми гемодинамическими расстройствами, требующими немедленного применения электрической кар­диоверсии. Однако, поскольку этот вид желудочковой тахикардии склонен к рецидивированию, необходимо одновременное проведение и медикаментоз­ной антиаритмической терапии (препаратом выбора является магния сульфат). Кроме введения препаратов магния для предупреждения рецидивов полиморф­ной желудочковой тахикардии типа «пируэт» может использоваться временная эндокардиальная электрическая стимуляция желудочков сердца с относительно высокой частотой — 80—100 импульсов в минуту.

Магния сульфат— применяют в/в 1000-2000 мг (10% 10-20 мл, 20% 5-10 мл или 25% 4—8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в тече­ние 10—15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключа­ется в капельном введении магния сульфата со скоростью 3-20 мг/мин в течение 2—5 ч. Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикар­дия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке — угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувстви­тельность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжё­лая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, бере­менности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

При неустойчивой желудочковой тахикардии (за исключением реперфузион-ных желудочковых аритмий) у больных с инфарктом миокарда показано прове­дение медикаментозной антиаритмической терапии. На догоспитальном этапе для этой цели используют внутривенное введение лидокаина или амиодарона.

Неустойчивая медленная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовентрикулярный ритма) как проявление реперфузионных аритмий после успешной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с Q зубцом не требует про­ведения специальных антиаритмических мероприятий. Однако при этом долж­на быть готовность к проведению экстренной электрической кардиоверсии в случае трансформации этой относительно доброкачественной желудочковой аритмии в фибрилляцию желудочков или в устойчивую желудочковую тахи­кардию.

показания к госпитализации

При пароксизмальной желудочковой тахи­кардии после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Отказ от проведения немедленной электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

• Отказ от госпитализации.

Экстрасистолия

Суправентрикулярная экстрасистолия не относится к числу состояний, тре­бующих медикаментозного вмешательства на СМП (даже при наличии аллоритмии).

Желудочковая экстрасистолия на догоспитальном этапе требует медикамен­тозной терапии только в одной ситуации — имеется частая (несколько экстрасистол в минуту), политопная или парная экстрасистолия в острой стадии ин­фаркта миокарда. При этом препараты выбора — лидокаин или амиодарон.

При отсутствии желудочковых аритмий профилактической введение лидо­каина больным с инфарктом миокарда противопоказано, поскольку увеличи­вает вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.

Монотопная редкая экстрасистолия назначения антиаритмиков не требует.

Рис. 3-24. Алгоритм неотложной помощи при желудочковой экстрасистолии.

Брадиаритмии

Остро возникающие брадиаритмии (ЧСС <60 в минуту) связаны с:

• ваготонической реакцией (синусовая брадикардия);

• расстройством функции автоматизма или блокады синусового узла: синдром слабости синусового узла;

• нарушением проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле: сни­жение — при АВ-блокаде I или II степени, прекращение — при АВ-блокаде III степени; брадисистолическая форма мерцательной аритмии;

• обусловленные медикаментозной терапией: бетта-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон, клонидин, сер­дечные гликозиды и др.;

• прекращением работы кардиостимулятора.

Брадиаритмии требуют терапии на догоспитальном этапе, если:

• сопровождаются нестабильной гемодинамикой (снижение АД <80 мм рт.ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или отёка лёгких, тяжёлого ангинозного приступа);

• возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда);

• развились при проведении реанимационных мероприятий;

• появились частые приступы Морганьи-Адамса-Стокса (внезапное головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания); при асистолии более 20 с развиваются выраженный цианоз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

ЛЕЧЕНИЕ

• Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.

• Кислородотерапия.

• Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой систе­мы (ЧСС и АД).

• Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.