Медикаментозная терапия. Атропинвводят в/в струйно 0,5-1 мг (0,1% 0,5-1,0 мл), при необходимос­ти через 5 мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3 мг

Атропинвводят в/в струйно 0,5-1 мг (0,1% 0,5-1,0 мл), при необходимос­ти через 5 мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3 мг. Внимание:доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма! Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у по­жилых. По витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточ­ности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения брига­ды и подготовки персонала может применяться наружная или чреспищеводная электрокардиостимуляция.

При невозможности проведения электроимпульсной терапии по жиз­ненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефрина (0,1 мг/кг), допамина (2-20 мг/кг в минуту).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана при остро возникшей брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса или синкопальных состояний. При нестабильной гемодинамике проводят экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.

В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической брадикар­дией (спортсмены), при удовлетворительной гемодинамике и отсутствии синкопальных состояний на фоне передозировки ЛС у больных с хрони­ческими заболеваниями вне обострения (рекомендуется обратиться к учас­тковому врачу для коррекции лечения).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Отказ от проведения кислородотерапии (при брадикардии развивается гипоксия головного мозга и других органов).

• Назначение атропина при гемодинамически стабильной брадикардии.

• Применение атропина в дозе менее 0,5 мг.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Аденозин(аденокор*) ампулы по 1 мл (3 мг/мл).

o Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

o Дети: в/в болюсно 50 мкг/кг, при отсутствии эффекта дозу можно увели­чивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг.

o Взрослые: в/в болюсно 6 мг, при отсутствии эффекта — 12 мг, если ритм не восстановился, — повторно 12 мг.

Рис. 3-25. Алгоритм действий при брадиаритмии.

• Верапамил(например, изоптин*) 0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл).

o Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с уз­кими комплексами QRS. Мерцание и трепетание предсердий.

o Дети: в/в медленно; для грудных детей — 0,75—2 мг, для детей в воз­расте 1—5 лет — 2—3 мг, в возрасте 6—14 лет — 2,5—3,5 мг.

o Взрослые: в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

• Прокаинамид(новокаинамид*) 10% р-р в ампулах по 5 мл (100 мг/мл).

o Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; мер­цание и трепетание предсердий; желудочковая тахикардия.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность внутривенного применения у детей не определены. Внутрь по 12,5 мг/кг 4 раза в сутки.

o Взрослые: в/в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин 1000 мг. Инфузию прекращают сразу при восстановлении ритма.

• Амиодарон (например, кордарон*) ампулы по 3 мл (50 мг/мл).

o Показания: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; мер­цание и трепетание предсердий; желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. Начальная суточная доза 8—10 мг/кг.

o Взрослые: внутривенная инфузия 150 мг в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10-20 мин.

• Пропранолол(анаприлин*, обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

o Показания: мерцание и трепетание предсердий.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2-3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг.

• Дигоксин,0,025% р-р в ампулах по 1 мл (0,25 мг/мл).

o Показания: мерцание и трепетание предсердий.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: в/в струйно 0,25 мг в 10—20 мл 0,9% р-ре натрия хлорида.

• Лидокаин,2% р-р в ампулах по 2 мл (20 мг/мл).

o Показания: желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикар­дия, желудочковая экстрасистолия).

o Дети: в/в струйно 1 мг/кг. Безопасность и эффективность примене­ния у детей не определены.

o Взрослые: в/в болюсно в дозе 1-1,5 мг/кг (2% р-р 4-5 мл) в течение 3-5 мин. При необходимости повторное введение через 5-10 мин до общей дозы 3 мг/кг.

• Магния сульфат,10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ам­пулах по 10 мл (200 мг/мл); 25% р-р в ампулах по 5—10 мл (250 мг/мл).

o Показания: желудочковая тахикардия по типу «пируэт»; гипомагниемия.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: в/в медленно 1000-2000 мг за 60-90 с.

• Атропин,0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

o Показания: брадикардия; АВ-блокада.

o Дети: в/в струйно 10 мкг/кг.

o Взрослые: в/в струйно 0,5—1 мг, при необходимости через 5 мин вве­дение повторяют до общей дозы 3 мг.

• Фенилэфрин(например, мезатон*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

o Показания: препарат не изучен.

o Дети: противопоказан у детей до 15 лет.

o Взрослые: в/в медленно в комбинации с прокаинамидом 1-3 мл при исходно сниженном АД.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз — резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст, или до индивидуально высоких величин.

Осложнённый гипертонический криз сопровождается признаками ухуд­шения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Неосложнённый гипертонический криз характеризуется отсутствием пораже­ния органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гипертонический криз развивается на фоне:

•гипертонической болезни (в том числе как её первое проявление);

•симптоматической артериальной гипертензии.

Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:

•реноваскулярная артериальная гипертензия;

•диабетическая нефропатия;

•феохромоцитома;

•острый гломерулонефрит;

•эклампсия беременных;

•диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;

•применение симпатомиметических средств (в частности кокаина);

•травма черепа;

•тяжёлые ожоги и др.

Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:

• прекращение приёма гипотензивных ЛС;

• психоэмоциональный стресс;

• избыточное потребление соли и жидкости;

• физическая нагрузка;

• злоупотребление алкоголем;

• метеорологические колебания.

В патогенезе гипертонического криза выделяют.

• Сосудистый механизм— повышение общего периферического сопро­тивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол.

• Кардиальный механизм— увеличение сердечного выброса, сократимос­ти миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, ОЦК.

Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуля­ции регионального кровотока. При гипертоническом кризе происходит несосто­ятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению гипертонические кризы подразделяются на осложнённые и неосложнённые.