Синдром паники

Определение. Характерной чертой синдрома паники (СП) является внезапное и неожиданное появление чувства непреодолимого ужаса с сопутствующими сома­тическими проявлениями в виде одышки, ощущения сердцебиения и полуобморочного состояния. Указанные симптомы и признаки аналогичны таковым, появляющимся при чрезмерной физической нагрузке или при угрожающей ситуации.

Распространенность и эпидемиология. СП встречается с частотой 1—2% от общей популяции, причем у женщин в 1—2 раза чаще, чем у мужчин. Заболевание, как правило, начинается в возрасте 17—19 лет и вскоре после 20 лет. Довольно часто СП семейно наследуется и часто сопровождается аффективными расстройст­вами. Если у данного лица диагностирован СП, то почти у .18% его ближайших родственников также можно диагностировать это нарушение. Более того, исследования на близнецах выявили большую его частоту у монозиготных близнецов, что подтвер­ждает генетический базис этого заболевания.

Клинические проявления. В типичных случаях СП начинается совершенно внезапно без предвестниковых симптомов и вне каких-либо стрессовых ситуаций, например при входе в магазин, во время поездки на своем автомобиле или просто во время работы за столом. Лицо больного краснеет, в голове возникает ощущение пустоты, больной покрывается потом, он ощущает чувство ужаса, неизбежности надвигающейся катастрофы, его одолевают мрачные предчувствия. Возникает одышка с ощущением нехватки воздуха, больной чувствует учащенное сердцебиение и боли в области сердца. Последние могут быть настолько интенсивными, что больные принимают их за инфаркт миокарда или им кажется, что они умирают. Симптомы СП достигают максимума через 10 мин после своего начала и проходят через 20—30 мин. Многие больные, впервые перенося СП, обычно отказываются от помощи окружающих и направляются за помощью в то или иное медицинское учреждение, но по дороге туда симптомы как-то сами по себе проходят. После СП обычно остается чувство разбитости и усталости и больной даже может заснуть.

В табл. 361-2 для диагностики СП приведены критерии DSM-III.

Таблица 361-2. Диагностика синдрома паники

А. Наличие по крайней мере трех приступов синдрома паники в течение 3 нед при обстоятельствах, исключающих физическую перегрузку или угрожающие жизни ситуации. Атаки не вызваны какими-нибудь ситуационными страхами

Б. Атакам предшествует четкий период предчувствия страха, и во время атаки должны иметь место по крайней мере четыре из перечисленных симптомов:

1. Одышка

2. Ощущение сердцебиения

3. Боли или дискомфорт в области сердца

4. Ощущение удушья, нехватки воздуха

5. Системное или несистемное головокружение, неустойчивость при ходьбе или в положении стоя

6. Чувство ирреальности

7. Парестезии (покалывание в кистях и стопах)

8. Ощущение то жара, то холода

9. Усиленная потливость

10. Состояние, близкое к обморочному

11. Мелкая или крупная дрожь

12. Страх смерти, боязнь сойти с ума, ощущение потери контроля над своими поступками

Осложнения. После повторных приступов синдрома паники у большинства боль­ных развивается боязнь возникновения подобных приступов снова, и они стараются избегать таких ситуаций, при которых эти приступы имели место в прошлом. У некоторых больных развивается агорафобия (боязнь открытых пространств, площадей и широких улиц), и они испытывают страх как в общественных местах, так и оставшись в одиночестве. Если больного не лечить, то повторяющиеся приступы синдрома паники и агорафобия приводят к изменению образа жизни больного: он начинает мыслить лишь о том, как избежать таких ситуаций, которые могут спро­воцировать приступ паники и страха. Нередко подобные больные буквально не выходят из дома в течение нескольких недель (месяцев): они убеждены, что стоит им покинуть свой дом. как тут же возникнет приступ панического страха.

К другим осложнениям синдрома паники относятся развитие большой депрессии, риск совершения самоубийства, развития сердечно-сосудистой патологии, а также зависимости от лекарств или алкоголя. Потери государства в результате неработоспособности подобных бальных и от затрат на поддержание их здоровья в год составляют более 100 млн долларов.

Результаты лабораторных исследований. Внутривенное введение лактата обычно провоцирует возникновение приступа синдрома паники у лиц, ему подверженных. В настоящее время в клинической практике указанную процедуру не используют. По данным одного исследования с применением позитрон-эмиссионной томографии, во время приступов синдрома паники было продемонстрировано снижение скорости кровотока в области левого парагиппокампа.

Дифференциальная диагностика. Многие больные, страдающие приступами син­дрома паники, жалуются на боли в грудной клетке (в области сердца, в частности) на ощущение сердцебиения и аритмии. Так что в таких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между синдромом страха и органической сердечно-со­судистой патологией. Оказалось, что этот вопрос не так уж прост, поскольку среди больных с синдромом паники у многих выявляют также и пролапс створки (створок) левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. И все же, как правило, у больных с синдромом паники обычно не находят органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, необходимо исключить гипер- и гипоти­реоз, феохромоцитому, секретирующую катехоламины, комплексно-парциальные приступы эпилепсии и гипогликемию. Приступы синдрома паники могут быть также спровоцированы употреблением некоторых лекарственных средств (фенамин, кокаин, кофеин, симпатомиметические препараты, применяемые в виде капель в нос) или' напротив, их резкой отменой (алкоголь, барбитураты, опиаты, транквилизаторы). '

Этиология и патофизиология. Этиология панического синдрома во многом ос­тается неясной. Во всяком случае при этом имеет значение взаимодействие многих психологических и биологических механизмов.

Психологические факторы. С точки зрения психодинамики, состояние страха и тревоги — это ответная реакция на жизнеугрожающее и ургентное появление в потоке сознания болезненных и недопустимых для пациента мыслей, импульсов или желаний, т. е. имеет место психологический конфликт(ы), связанный с прошлым или настоящим. Так что реакция тревоги в данном случае — это попытка мобили­зоваться и упредить опасность для собственного Я.

Физиологические факторы. Клинические и экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при СП норадренергических нейронов, особенно тех, которые расположены рострально от locus coeruleus в верхней части ствола мозга. Факты указывают на гиперактивность норадренергических путей как на ведущее звено патогенеза СП. Во-первых, клинические проявления указанного синдрома иден­тичны тем. которые возникают при внезапном и резком стимулировании -адренергиче­ских рецепторов; во-вторых, изадрин -агонист и иохимбин (lohimbine) — антагонист «-адренергических рецепторов, повышающий норадренергическую функцию, вызыва­ют признаки и симптомы, имитирующие приступы СП; в-третьих, клинические факты подтверждают, что норадренергические -адреноблокаторы, такие как анаприлин (про­пранолол) с успехом используют для коррекции состояния патологической тревоги.

Установлено, что спровоцировать приступы синдрома паники предрасположенных лиц можно внутривенным введением лактата натрия. Причем такие спровоцированные приступы практически неотличимы от спонтанных приступов СП. Однако у здоровых лиц, не страдающих СП, спровоцировать приступы внутривенным введением лактата натрия обычно не удается. Интересно еще и то, что у тех лиц, у которых приступы СП удается купировать антидепрессантами, не удается вызвать их с помощью инфузий лактата натрия. Хотя механизм действия лактата в данном случае неясен, указанные данные могут иметь диагностическое значение и создают хорошую модель состояния тревоги для дальнейших клинических исследований. Во всяком случае несомненно, что патогенетической основой СП является генетическая предрасположенность (ра­нимость) к патофизиологическим сдвигам в организме. Со временем становится более очевидной взаимосвязь приступов СП и изменений окружающих условий. Особую роль при этом играют психологические конфликты. Во всяком случае, для понимания сути синдрома тревоги и страха необходимы углубленные исследования в области генетики, а также изучение биологических и психологических факторов.

Лечение. Общепринятая программа лечения при синдроме паники обычно включает в себя как фармакологическое, так и психотерапевтическое воздействие на больного. Прежде всего приступ пытаются блокировать фармакологическими средствами, обычно с помощью трициклических антидепрессантов или ингибиторов моноаминоксидазы (см. гл. 364). Эффективность указанных препаратов составляет 80—90% при лечении и профилактике спонтанных приступов СП. Новый «антистраховый» препарат альпразолам в высоких дозах столь же эффективен, как и антидепрессанты, но у него меньше побочных эффектов и его действие продолжается в течение 1—2 дней. Другие бензоди­азепины неэффективны. К сожалению, действие антидепрессантов может проявиться лишь через 4—6 нед после начала лечения. -Адреноблокаторы, такие как анаприлин

(пропранолол) или атенолол, обычно купируют периферические (вегетативные) про­явления СП, но не устраняют психического страха как такового и, кроме того, могут усугубить депрессивную симптоматику. Клофелин также купирует проявления присту­па синдрома паники, но его эффект обычно только временный, и болезнь обычно воз­вращается по прекращении приема лекарственного препарата.

Некоторым больным с ПС, особенно тем, которые страдают агорафобией, показана психотерапия. В отношении конкретных форм психотерапии мнения противоречивы, но, как правило, оказываются более эффективными те из них, при которых врач пытается понять причину тревоги и подбодрить больного смелее встречать «пугающую» ситуацию.