Гипофункция коры надпочечников

 

Термин «гипофункция коры надпочечников» объединяет все состояния, при которых секреция стероидных гормонов надпочечников оказывается ниже потребностей организ­ма в ней. Надпочечниковую недостаточность можно разделить на две большие категории:

1) связанную с первичной неспособностью надпочечников вырабатывать достаточные количества гормонов и 2) связанную с вторичной недостаточностью, обусловленной ма­лой продукцией АКТГ (табл. 325-9).

Первичная недостаточность коры надпочечников (аддисонова болезнь). Описанные Аддисоном симптомы — «общее недомогание и упадок сил, выраженная слабость сердеч­ной деятельности, раздражение желудка и своеобразное изменение цвета кожи» суммиру­ют основные клинические проявления заболевания. В далеко зашедших случаях диагноз

 

Таблица 325-9. Классификация недостаточности надпочечников

 

I. Первичная недостаточность надпочечников

Анатомическая деструкция желез (хроническая или острая) «Идиопатическая» атрофия (аутоиммунная) Хирургическое удаление Инфекции (туберкулез, грибковые) Кровоизлияние Метастазы из других тканей Метаболические нарушения в продукции гормонов Врожденная гиперплазия надпочечников Введение ингибиторов ферментов (метопирон) Действие цитотоксических агентов (хлодитан)

II. Вторичная недостаточность надпочечников

Гипопитуитаризм вследствие гипоталамо-гипофизарной патологии Подавление гипоталамо-гипофизарной оси Введение экзогенных стероидов Избыток эндогенных стероидов, продуцируемых опухолью обычно установить легко, но распознавание болезни на ее ранних стадиях может пред­ставлять реальные трудности.

Распространенность. Первичная недостаточность коры надпочечников встре­чается сравнительно редко. Она может возникать в любом возрасте и с равной частотой поражает представителей обоего пола. Из-за все увеличивающегося применения экзоген­ных стероидов в лечебных целях вторичная надпочечниковая недостаточность развивает­ся относительно часто.

Этиология и патогенез. Аддисонова болезнь обусловливается прогрессиру­ющей деструкцией коры надпочечников, которая может захватывать более 90% ткани же­лезы, прежде чем появятся признаки надпочечниковой недостаточности. В надпочечни­ках часто локализуются хронические гранулематозные процессы, особенно туберкулез, а также гистиоплазмоз, кокцидиоидоз и криптококкоз. В предыдущие годы при посмерт­ном исследовании в 70—90% случаев находили туберкулез. Однако в настоящее время чаще всего обнаруживается идиопатическая атрофия, в основе которой лежит, вероят­но, аутоиммунный механизм. Реже встречаются другие повреждения, такие как двусто­ронние опухолевые метастазы, амилоидоз или саркоидоз.

Возможность аутоиммунной природы первичной недостаточности надпочечников подтверждается данными о том, что у половины больных в крови присутствуют антитела к ткани надпочечников. У некоторых больных в крови имеются и антитела к ткани щито­видной, околощитовидных желез и/или гонад (см. также гл. 334). При идиопатической недостаточности надпочечников нарушается и клеточный иммунитет. Например, у боль­ных с недавно начавшейся аддисоновой болезнью описана экспрессия 1а (связанного с иммунной реакцией) — антигена на Т-лимфоцитах, что отражает, вероятно, активацию иммунной системы. Среди больных с идиопатической недостаточностью надпочечников чаще, чем в общей популяции, встречаются хронический лимфоцитарный тиреоидит (бо­лезнь Хашимото), преждевременная недостаточность яичников, сахарный диабет I типа, болезнь Грейвса и первичный гипопаратиреоз. Сочетание двух или более из этих аутоиммунных эндокринных заболеваний у одного и того же человека формирует полигландулярный эндокринный синдром II типа. Кроме того, у таких больных встречаются перни­циозная анемия, витилиго, алопеция, спру (нетропического типа) и злокачественная миас­тения. Многие поколения в пределах одной семьи страдают одним или несколькими из перечисленных заболеваний. Наследование заболеваний, формирующих полигландулярный синдром II типа, ассоциируется с аллелями HLA B8 и DR3.

Сочетание недостаточности околощитовидных желез и надпочечников с хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи формирует другой семейный синдром (полиглан-дулярный эндокринный синдром I типа). Среди таких больных в большей степени рас­пространены также и другие аутоиммунные заболевания (например, пернициозная ане­мия, хронический активный гепатит, тиреоидная патология, алопеция и преждевременная недостаточность половых желез). Ассоциация с антигенами HLA отсутствует; этот синд­ром наследуется как аутосомно-рецессивный признак, часто проявляясь у многих сиблингов одной семьи. Синдром I типа проявляется обычно в детстве, тогда как максимальная частота экспрессии синдрома II типа приходится на возраст 20—60 лет. Механизмы взаи­модействия генетической предрасположенности и/или аутоимунности в патогенезе этого патологического состояния неизвестны.

Клинические признаки и симптомы. Недостаточность коры надпочеч­ников характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабостью, анорексией, тошнотой и рвотой, снижением массы тела, пигмента­цией кожи и слизистых оболочек, гипотензией и иногда гипогликемией (табл. 325-10). Однако в зависимости от продолжительности и выраженности гипофункции надпочечни­ков спектр симптомов может варьировать от жалоб на легкую хроническую утомляемость до явного шока, связанного с острой массивной деструкцией надпочечных желез, как при синдроме, описанном Уотерхаусом и Фридериксеном.

Кардинальным симптомом является астения. Вначале она может быть споради­ческой, проявляющейся в основном в периоды стрессов, но по мере дальнейшего наруше­ния функции надпочечников слабость нарастает, пока больной не оказывается инвали­дом, вынужденным постоянно оставаться в постели.

Очень ярким признаком может быть гиперпигментация, но ее отсутствие не исключает диагноза аддисоновой болезни. Она часто принимает вид диффузного коричневого, ры­жего или бронзового потемнения как открытых, так и закрытых частей тела, таких как локти или кожные складки на руках, а также и в норме пигментированных участков, таких как ареолы вокруг сосков. На слизистых оболочках могут появляться синевато-черные

 

Таблица 325-10. Частота симптомов и признаков при аддисоновой болезни,%

 

Слабость Боли в животе
Пигментация кожи Потребность в соли
Пигментация слизистых оболочек Понос
Снижение массы тела Запоры
Анорексия, тошнота и рвота Обмороки
Гипотензия (менее 110/70 мм рт.ст.) Витилиго

 

пятна. У некоторых больных появляются темные веснушки, а иногда образуются парадок­сальные неправильной формы пятна витилиго. В качестве раннего признака больные мо­гут отмечать необычную сохранность загара после пребывания на солнце.

Часто встречается артериальная гипотензия, ав тяжелых случаях артери­альное давление может падать до 80/50 мм рт. ст. и ниже. При переходе больного в верти­кальное положение гипотензия обычно усиливается.

Больные нередко предъявляют жалобы на нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Симптомы могут варьировать от легкой анорексии с поху­данием до изнуряющей тошноты, рвоты, поноса и разлитых болей в области живота, кото­рые иногда достигают такой силы, что могут быть приняты за симптом острого живота. Кроме того, у больных с недостаточностью надпочечников часто отмечаются выражен­ные изменения личности, обычно в форме повышенной раздражимости и беспокойства. Нередко обостряются чувства вкуса, обоняния и слуха, нормализующиеся при лечении. У женщин из-за выпадения продукции надпочечниковых андрогенов часто уменьшается оволосение подмышечных впадин и лобка.

Лабораторные данные. При сравнительно легких формах заболевания даже лабораторные показатели могут находиться в пределах нормы; результаты определения уровней стероидов в плазме и моче, хотя и несколько снижены, но не выходят за пределы нормальных колебаний. Однако при оценке реакции надпочечников на стимуляцию АКТГ даже на этой стадии заболевания обнаруживаются нарушения. В более далеко зашедших случаях снижается содержание в сыворотке натрия, хлорида и бикарбоната, тогда как уро­вень калия возрастает. Гипонатриемия обусловливается как потерей натрия с мочой (из-за дефицита альдостерона), так и его перемещением во внутриклеточное пространство. Такие потери натрия из внесосудистого пространства уменьшают объем последнего и усиливают гипотензию. В развитии гипонатриемии может играть роль повышение уровней вазопрес­сина и ангиотензина II в плазме, что нарушает клиренс свободной воды. К гиперкалиемии приводит сочетание ряда факторов, включая дефицит альдостерона, нарушение фильтра­ции в клубочках и ацидоз. У 10—20% больных развивается легкая или умеренная гипер­кальциемия. Причина этого остается неясной. На электрограмме могут выявляться неспе­цифические изменения, а при электроэнцефалографии — генерализованное снижение и замедление волновой активности. Развиваются нормоцитарная анемия, относительный лимфоцитоз и обычно умеренная эозинофилия.

Диагностика. Диагноз недостаточности надпочечников следует устанавливать только с помощью стимуляционного теста с АКТГ, позволяющего оценить резервную спо­собность коры надпочечников продуцировать стероиды (детали теста с АКТГ— см. выше). При тяжелой недостаточности надпочечников скорость секреции кор­тизола резко снижена, о чем косвенно свидетельствует низкое содержание или полное от­сутствие кортизола, 17-гидроксикортикоидов и 17-кетостероидов в суточной моче. При легкой и умеренной недостаточности надпочечников экскреция стероидов с мочой может находиться в пределах нормы. Поэтому диагноз надпочечнико­вой недостаточности нельзя исключать только на основании нормального уровня стерои­дов в моче в базальных условиях. Содержание кортизола в плазме колеблется от нуля до нижней границы нормы. Секреция альдостерона обычно снижена, что приводит к потере соли и вторичному повышению уровня ренина в плазме. При первичной недостаточности надпочечников концентрация АКТГ и родственных пептидов в плазме возрастает, так как

 

 

Рис. 325-11. Диагностическая схема, применяемая при обследовании больных с подозре­нием на недостаточность надпочечников.

 

При вторичной недостаточности надпочечников уровень АКТГ в плазме крови снижен. При недоста­точности надпочечников, обусловленной опухолями гипофиза или идиопатическим пангипопитуита­ризмом, отмечается дефицит и других гипофизарных гормонов. С другой стороны, недостаточность АКТГ может быть изолированной, как это имеет место после длительного применения экзогенных глю­кокортикоидов.

Поскольку результаты отдельных определений уровней гормонов в ходе этих скрининг-тестов могут оказаться сомнительными, диагноз всегда следует подтверждать результатами непрерывной инфузии АКТГ в течение 24 ч. Здоровых лиц и больных с вторичной недостаточностью надпочечников можно различить по результатам теста толерантности к инсулину или теста с метопироном. исчезает обычная петля обратной связи в системе кортизол — гипоталамус — гипофиз. При вторичной же недостаточности уровни АКТГ в плазме снижены или «неадекватно» нормальны (рис. 325-11).

Дифференциальная диагностика. В силу распространенности таких жа­лоб, как слабость и утомляемость, клиническая диагностика ранних стадий недостаточ­ности надпочечников часто затруднена. Однако легкие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта с уменьшением массы тела, анорексией и подозрением на усиленную пигментацию оправдывают проведение стимуляционного теста с АКТГ для исключения недостаточности надпочечников, особенно до начала стероидной терапии. Снижение мас­сы тела помогает оценить значение слабости и недомогания. Увеличение массы тела в со­четании с утомляемостью более характерно для депрессивных синдромов. Трудности мо­гут возникать в связи с расовыми особенностями пигментации у многих больных, но па­циенты с аддисоновой болезнью отмечают, что пигментация у них появилась недавно и интенсивность ее нарастает. Гиперпигментацией сопровождаются и другие заболе­вания, но аддисонова болезнь характеризуется своеобразным цветом и распределением пигмента. В сомнительных случаях определяют уровень АКТГ и проводят оценку надпо­чечниковых резервов.

Лечение. Все больные с аддисоновой болезнью должны получать специфическую заместительную терапию гормонами. Подобно больным диабетом, эти лица нуждаются в тщательном и постоянном обучении по вопросам своего заболевания. Поскольку надпо­чечные железы вырабатывают гормоны трех основных классов, два из которых — глюко­кортикоиды и минералокортикоиды — имеют особое клиническое значение, заместитель­ная терапия должна предусматривать коррекцию обоих дефицитов. Краеугольным кам­нем лечения служит кортизон (или кортизол). Дозы кортизона варьируют от 12,5 до 50 мг в день, причем большинство больных получают 25—37,5 мг в дробных дозах. Применяют также кортизол (30 мг в день) или преднизолон (7,5 мг в день) в дробных дозах. Учитывая действие стероидов на слизистую оболочку желудка, больным следует рекомендовать при­ем кортизона с твердой пищей или, если это трудно, с молоком и антацидными препарата­ми. Кроме того, большую часть суточной дозы (например, 25 мг кортизона) следует при­нимать по утрам, а остальную — вечером, чтобы имитировать нормальный суточный ритм секреции надпочечников. У некоторых больных в начале лечения возникают бессонница, раздражительность и психическое возбуждение; дозы гормонов в таких случаях следует уменьшить. Другими показаниями к снижению доз глюкокортикоидов являются гипер­тензия, диабет или острый туберкулез.

Поскольку такие низкие количества кортизона или кортизола не могут заместить де­фицит секреции минералокортикоидов, необходимо назначать дополнительные препара­ты. Для этой цели используют пероральный прием 0,05—0,1 мг фторкортизона в сутки. Если имеются показания к парентеральному введению, можно ежедневно вводить внутри­мышечно 2—5 мг дезоксикортикостерона в масле.

Осложнения глюкокортикоидной терапии, за исключением гастрита, при дозах, ис­пользуемых для лечения по поводу аддисоновой болезни, возникают редко. Осложне­ния минералокортикоидной терапии встречаются чаще; к ним относятся гипокалиемия, отеки, повышение артериального давления, увеличение размеров сердца и даже застойная сердечная недостаточность, связанная с задержкой натрия. В процессе лечения больных с аддисоновой болезнью следует периодически регистрировать массу тела, уровень калия в сыворотке крови и артериальное давление.

Все больные с недостаточностью надпочечников, включая и перенесших двусторон­нюю адреналэктомию, должны всегда иметь при себе медицинскую карту; их нужно обу­чать способу парентерального самовведения стероидов и ставить на учета национальной системе скорой помощи.

Специальные проблемы лечения. В периоды интеркуррентных заболеваний дозу кор­тизона или кортизола следует повысить до 75—150 мг в сутки. Если пероральный прием препарата невозможен, нужно использовать парентеральные пути введения. Подобно это­му, дополнительное количество глюкокортикоидов следует вводить перед хирургической операцией или удалением зубов. Больные должны также знать о необходимости увеличи­вать дозу фторкортизона и добавлять к нормальной диете излишек соли в периоды тяже­лой физической нагрузки, сопровождающейся потоотделением, при очень жаркой погоде, а также в случае желудочно-кишечных расстройств. Примерная схема стероидной терапии больных с недостаточностью надпочечников, направляемых на крупную хирургическую операцию, приведена в табл. 325-11. Эта схема предусматривает в день оперативного вме­шательства имитацию секреции кортизола у здоровых лиц, подвергающихся длительному тяжелому стрессу (10 мг/ч, 250—300 мг/24 ч). Затем, при нормальном течении послеопера-

 

Таблица 325-11. Схема стероидной терапии у больных с аддисоновой болезнью, подвер­гающихся крупному хирургическому вмешательству1

 

Сроки Кортизона ацетат (внутримышечно) Непре­рывная инфузия кортизо­ла, мг/ч Кортизона ацетат (перорально) Фторкортизон (перо­рально) 8 ч утра
7 ч утра 7 ч вечера 8 ч утра 4 ч дня
Обычное лечение             12,5 0,1
День перед операцией         12,5 0,1
День операции            
После операции                        
1-й » 5—7,5            
2-й » 2,5—5            
3-й »                
4-й »             0,1
5-й »             37,5 0,1
6-й »             0,1
7-й »             12,5 0,1

 

 

1 Дозы всех стероидов даны в миллиграммах. ционного периода и отсутствии субфебрилитета, дозы кортизола снижают на 20—30% в сутки. При дозах кортизола выше 100 мг в сутки в парентеральном введении минерало­кортикоидов нет необходимости, поскольку и сам кортизол в столь большой дозировке вызывает минералокортикоидные эффекты.

Вторичная недостаточность коры надпочечников. Недостаточность гипофизарного АКТГ вызывает вторичную недостаточность коры надпочечников. Дефицит АКТГ может быть избирательным, как это наблюдается после длительного введения избытка глю­кокортикоидов, или сочетаться с множественной недостаточностью тропных гормонов гипофиза (пангипопитуитаризм) (см. гл. 321). У больных с вторичной гипофункцией коры надпочечников отмечают большинство тех же признаков и симптомов, что и у больных с аддисоновой болезнью, но для них характерно отсутствие гиперпигмен­тации, так как уровни АКТГ и родственных пептидов снижены. Действительно, боль­ные с первичной и вторичной недостаточностью надпочечников различаются по уровню АКТГ в плазме: он повышен у первых и снижен (или вообще отсутствует) у вторых. У боль­ных с полной недостаточностью гипофиза имеются также признаки и симптомы, харак­терные для дефицита многих гормонов. Дополнительным признаком, позволяющим отли­чить первичную недостаточность коры надпочечников от вторичной, является близкий к норме уровень секреции альдостерона, наблюдающийся при гипофи­зарной недостаточности или изолированном дефиците АКТГ (см. рис. 325-11). У больных с гипофизарной недостаточностью может иметь место гипонатриемия, обусловленная раз­ведением крови или меньшим, чем в норме, приростом секреции альдостерона в ответ на резкое ограничение приема натрия. Однако данные о тяжелой дегидратации, гипо­натриемии и гиперкалиемии характерны для выраженного дефицита ми­нералокортикоидов и наводят на мысль о первичной недостаточности коры надпочеч­ников.

У больных, длительно получающих стероидную терапию, несмотря на внешние при­знаки синдрома Кушинга, развивается недостаточность надпочечников в силу продолжи­тельного подавления гипоталамо-гипофизарной оси и атрофии надпочечников, обуслов­ленной отсутствием эндогенного АКТГ. Таким образом, у этих больных имеется два дефи­цита: потеря реактивности надпочечников по отношению к АКТГ и отсутствие секреции гипофизарного АКТГ. Для таких больных характерны низкие уровни кортизола и АКТГ в крови, низкая фоновая экскреция стероидов и нарушение реакций на АКТГ и метопирон. У большинства больных с вызванной стероидами недостаточностью надпочечников в конце концов восстанавливается нормальная реактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочеч­никовой системы, но сроки такого восстановления колеблются в отдельных случаях от дней до месяцев. Восстановление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систе­мы удобно оценивать с помощью быстрого теста с АКТГ. Так как концентрации кортизо­ла в плазме после введения косинтропина и в ходе инсулиновой гипогликемии тесно кор­релируют, быстрый тест с АКТГ позволяет получить интегральную оценку гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции. Дополнительную оценку гипофизарного резер­ва эндогенного АКТГ проводят с помощью стандартных метопиронового и инсулиното­лерантного тестов.

Заместительная глюкокортикоидная терапия у больных с вторичной недостаточностью коры надпочечников не отличается от таковой у больных с аддисоновой болезнью. В за­местительной минералокортикоидной терапии обычно нет нужды, поскольку секреция альдостерона сохраняется. Во всем остальном лечение больных с вторичной недостаточ­ностью коры надпочечников базируется на тех же принципах.

Острая недостаточность коры надпочечников. В основе острой недостаточности коры надпочечников лежат несколько процессов. Один из них — адреналовый криз, пред­ставляет собой быстрое и резкое нарастание симптомов хронической надпочечниковой недостаточности, вызываемое обычно сепсисом или хирургическим стрессом. Другой за­ключается в острой геморрагической деструкции обоих надпочечников, связанной обыч­но с тяжелой септицемией (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Описано также крово­излияние в надпочечники на фоне повышенной активности их коркового слоя при антико­агулянтной терапии в ближайшие сроки после инфаркта миокарда. Кровоизлияние в над­почечники вследствие родовой травмы иногда встречается у новорожденных. Оно наблю­далось также во время беременности, при идиопатическом тромбозе надпочечниковых вен и в качестве осложнения венографии (например, инфаркт аденомы). Третья и, вероятно, наиболее частая причина острой недостаточности надпочечников — быстрая отмена сте­роидной терапии у больных с атрофией надпочечников на почве хронического введения стероидов. У больных с врожденной гиперплазией надпочечников и у лиц, получающих фармакологические средства, способные подавлять синтез стероидов (такие как ми готан), тяжелый стресс также может вызвать острую недостаточность надпочечников

Адреналовый криз. Прогноз у больных с аддисоновой болезнью зависит в ос­новном от профилактики и лечения адреналовых кризов. Поэтому в случае инфекции, трав­мы (включая хирургические операции), желудочно-кишечных расстройств или других ви­дов стресса необходимо немедленно увеличить дозы принимаемого гормона. У нелеченых больных обостряются предсуществующие симптомы, усиливаются тошнота, рвота и боли в животе, возможна тяжелая лихорадка. Сонливость переходит в ступор, а артериальное давление и пульс падают до уровня, характерного для тяжелого гиповолемического сосу­дистого шока. В отличие от этого у больных, ранее находившихся на хронической глюко­кортикоидной терапии, до самого конца может и не возникать резкого обезвоживания или гипотензии, так как секреция минералокортикоидов обычно сохраняется. Во всех случаях криза необходимо искать его причину. Часто ею служит интеркуррентная инфекция, когда забывают или не могут увеличить дозу поддерживающего препарата.

Лечение должно быть направлено прежде всего на быстрое повышение уровня глю­кокортикоидов в крови и восполнение дефицита натрия и воды. Поэтому следует немед­ленно начать внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы в обычном физиологическом растворе с разовым внутривенным введением 100 мг кортизола и последующей непрерыв­ной его инфузией со скоростью 10 мг/ч. В случае закупорки системы или неожиданного прекращения инфузии подругой причине следует внутримышечно ввести 50 мг кортизона ацетата. Гипотензию корригируют интенсивным восполнением дефицита натрия и воды. Если кризу предшествовали длительная тошнота, рвота или дегидратация, может потре­боваться вливание нескольких литров солевого раствора уже за первые часы. В качестве дополнения к мерам коррекции объема жидкости в крайних ситуациях иногда возникает необходимость в сосудосуживающих средствах. При введении больших доз стероидов, например 100—200 мг кортизола, достигается максимальный минералокортикоидный эф­фект и дополнительное введение минералокортикоидов оказывается излишним. После улуч­шения состояния больной должен получать питье, а дозы стероидов постепенно снижают в течение нескольких следующих дней до поддерживающего уровня с возобновлением при необходимости заместительной минералокортикоидной терапии (см. табл. 325-11).

 









Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 847; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2020 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.011 сек.