Подход к обследованию больного с желтухой

Сразу же после выявления желтухи с помощью клинических или химических методов важно определить, обусловлена она главным образом непрямым или же прямым билирубином. Простой способ решения этой задачи заключается в опре­делении билирубина в моче: его отсутствие позволяет предположить, что гипербилирубинемия обусловлена непрямым билирубином (поскольку он не фильтру­ется клубочками), а его наличие указывает на гипербилирубинемию, вызванную прямым билирубином. Затем можно приступить к химическому измерению концентрации пигментов билирубина в сыворотке. При гипербилирубинемии, обусловленной главным образом.непрямым билирубином, 80—85% общего били­рубина в сыворотке определяется в виде непрямого при помощи реакции Ван-ден-Берга, но это количество достигает 96% и более, если определение прово­дится методом ВЭЖХ. Считают, что у больного гипербилирубинемия обусловлена преимущественно прямым билирубином, если более 50% билирубина сыворотки представлено прямым билирубином. В сыворотке в этом случае будут содер­жаться как моно-, так и диглюкурониды.

Подход к классификации желтухи, основанный на этом важном различии, представлен в табл. 38-2. Нарушения билирубинового обмена могут происходить в связи с любым из четырех механизмов: 1) чрезмерно повышенным образованием билирубина; 2) сниженным поглощением билирубина печенью; 3) сниженным связыванием в печени; 4) уменьшением поступления билирубина в желчь (обу­словленным как внутри-, так и внепеченочными факторами). Желтуху можно описать также, исходя из патогенетических механизмов или патологических про­цессов, приводящих к повышенным уровням билирубина. В связи с этим часто используют такие термины, как «гемолитическая желтуха», «гепатоцеллюлярная желтуха», и «обтурационная (или холестатическая) желтуха». Несмотря на то что эта классификация и приведенные термины приносят определенную пользу, у любого конкретного больного может быть несколько механизмов нарушения об­мена билирубина или он может страдать более чем одним «типом» желтухи одновременно. Например, у больного с циррозом печени может не только нару­шиться функция клеток печени (гепатоцеллюлярная желтуха), но и происходить гемолиз. Кроме того, обтурационная желтуха может быть обусловлена механи­ческой обструкцией желчных протоков или функциональными факторами, вызы­вающими нарушение экскреции билирубина печеночными клетками в желчь.

Таблица 38-2. Классификация желтухи, основанная на скрытом нарушении обмена билирубина

I. Гипербилирубинемия, обусловленная главным образом непрямым билиру­бином

Чрезмерное образование билирубина

Гемолиз (внутри- и внесосудистый)

Неэффективный эритропоэз Сниженное поглощение печенью

Лекарственные средства (например, флаваспидиковая кислота)

Длительное голодание (<300 кал/сут)

Сепсис

Сниженное связывание билирубина (снижение активности глюкуронилтрансферазы)

Синдром Жильбера (незначительное снижение уровня трансфераз) Синдром Криглера — Найяра (врожденная негемолитическая желтуха II типа) (умеренное снижение уровня глюкуронозилтрансферазы) Врожденная негемолитическая желтуха I типа (отсутствие глюкуронозил­трансферазы)

Желтуха новорожденных Приобретенная недостаточность глюкуронозилтрансферазы

Угнетение лекарственными средствами (например, прегнандиолом, левомицетином)

Гепатоцеллюлярное заболевание (гепатит, цирроз) Сепсис

II. Гипербилирубинемия, обусловленная главным образом прямым билирубином Нарушение экскреции клетками печени (внутрипеченочные нарушения) Семейные или наследственные болезни

Синдром Дабина — Джонсона; синдром Ротора

Рецидивирующий (доброкачественный) внутрипеченочный холестаз

Холестатическая желтуха беременных Приобретенные заболевания

Гепатоцеллюлярные болезни (например, вирусный или вызванный лекарственными средствами гепатит)

Вызванный лекарственными средствами холестаз (например, перо­ральными противозачаточными средствами, метилтестостероном)

Сепсис

Обструкция внепеченочных желчных протоков (механическая обструкция, например камни, стриктура, опухоль желчного протока)

При гепатоцеллюлярном заболевании (гепатит и цирроз) обычно нарушаются три основные этапа обмена билирубина — его поглощение печенью, связывание и экскре­ция. Однако экскреция представляет собой этап, ограничивающий скорость обмена билирубина, и обычно именно он нарушается в большей степени. В результате преоб­ладает гипербилирубинемия, обусловленная прямым билирубином.

В настоящей главе приведено краткое обсуждение основных типов желту­хи. Более детально суть отдельных типов желтухи обсуждается в главе 246.