Видимые особенности поведения больного

У постели больного можно определить процессы чувствительности и ощу­щений; способность к запоминанию; возможность мыслить и рассуждать; темпе­рамент, нрав и эмоции; находчивость, импульсивность и энергичность; интуи­цию. Каждый из этих показателей имеет свою объективную сторону, выражен­ную в поведенческих ответных реакциях, которые появляются при определенных раздражениях, и субъективную сторону, выраженную в том, что больной думает и чувствует в отношении раздражения.

Нарушения ощущений. Ощущения, т. е. процессы, используемые в достиже­нии через чувства опыта об окружающем мире или собственном организме, охва­тывают большое количество физиологических механизмов, дополняющих прос­тые восприятия раздражении. Оно включает в себя поддержание внимания, изби­рательное сосредоточение внимания на источнике раздражении и идентификацию раздражении, узнавая их отношения с личным накопленным опытом. При по­ражениях головного мозга восприятие раздражении претерпевает различные изменения. Уменьшается количество ощущений в определенную единицу времени и становится невозможно правильно синтезировать их и связать с текущей дея­тельностью; развиваются невнимательность или неустойчивость внимания, рас­сеянность (адекватные и неуместные раздражения имеют одинаковое значение), больной не в состоянии задержать внимание на конкретном виде деятельности Возникают также качественные изменения, в основном в виде извращенной чув­ствительности, вызывая неправильное толкование звуков и предметов и непра­вильное распознавание людей (иллюзии). Эти изменения лежат в основе галлю­цинаторных впечатлений, при которых больной говорит и действует неадекватно по отношению к раздражениям окружающей среды. Больной не способен вос­принимать одновременно все элементы комплекса раздражителей, что назы­вают недостаточностью субъективной реорганизации.Эти основные расстройства в сфере ощущений, иногда называемые помрачением рассудка, наиболее часто возникают при делириях и других состояниях спутан­ности сознания, однако количественный недостаток может быть очевидным при аменции и на поздних стадиях деменции.

Нарушения памяти. Память, или способность накапливать полученный опыт, участвует во всех видах умственной деятельности. Ее можно произвольно разде­лить на несколько этапов: регистрацию, которая включает все ощущения; мне­моническое интегрирование и запоминание; способность вспоминать и воспроиз­водить. При тяжелых нарушениях восприятия и внимания может возникнуть полная потеря способности запоминать и, соответственно, памяти, поскольку факты, которые следует запоминать, никогда не регистрируются и не усваива­ются. При корсаковском амнестическом синдроме (см. ниже) новые факты вре­менно регистрируются, однако не могут сохраняться в памяти более чем на не­сколько минут, также отмечают дефект вспоминания и воспроизведения фактов, которые запомнились за несколько дней, недель и даже лет до начала заболе­вания (ретроградная амнезия). Доказательством сохранности кратковременной памяти, т. е. регистрации, служит способность повторять предложения и числа, которые необходимо запомнить. Сохранность способности запоминать при не­возможности вспомнить иногда встречается у здоровых лиц (так называемый синдром «на кончике языка» — доброкачественная забывчивость); когда она ста­новится очень выраженной и охватывает все события, имевшие место в прошлом, включая личностные аспекты, то наиболее вероятной причиной является истерия или симулирование. Доказательства, что процессы регистрации и запоминания не нарушаются в последних случаях, можно получить при гипнозе и внушении, а также если задавать вопросы больному, находящемуся под действием наркоза, амобарбитала или тиопентала, т. е. в состояниях, в которых забытые факты пол­ностью вспоминаются и воспроизводятся. Поскольку во все психопатологические процессы в некоторой степени вовлекаются определенные аспекты памяти, это становится наиболее доступным исследованию компонентом психической деятель­ности и поведения.

Нарушение мышления. Мышление, занимающее центральное место прак­тически во всех видах умственной деятельности, остается наиболее неуловимым из всех психических процессов. Если под мышлением мы понимаем избиратель­ное распределение символов для решения проблемы и способность рассуждать и формировать здравые мысли (обычные определения), тогда рабочими едини­цами этого вида психической деятельности будут преимущественно слова и числа. Замена слов и чисел по отношению к предметам, которые они обозначают (сим­волизация), является основной частью процесса. Формирование из этих символов идей и концепций и расстановка новых запомненных идей в определенной по­следовательности и взаимоотношении, в соответствии с правилами логики, об­разуют другие, также непонятные, части мышления. Одним из тестов на логи­ческое мышление является решение задачи — способность сформулировать про­блему в виде нескольких гипотез, практически проанализировать все доводы за и против каждой гипотезы и сделать правильный выбор. Известными спосо­бами можно исследовать скорость и продуктивность мышления, идеаторное со­держание, последовательность и логическую взаимосвязь мыслей, качество и количество ассоциаций, возникающих в связи с определенной мыслью, и умест­ность чувств и поведения, порождаемых этими мыслями.

Данные о процессах мышления и ассоциативных функциях лучше всего получают при анализе спонтанной речевой продукции больного и при ведении с ним беседы. Если больной неразговорчив, молчалив, мнение врача будет зави­сеть от ответов на прямые вопросы или от написанных текстов, например писем и т. д. Отмечают превалирующие наклонности мышления больного; являются ли мысли осмысленными, разумными, последовательными или смутными, обстоя­тельными, поверхностными и несообразными; является ли процесс мышления неглубоким и отрывочным. Расстройство мышления наблюдают при делириях, других состояниях спутанности сознания, а также при деменции и шизофрении. Все виды спутанности сознания характеризуются непоследовательностью мыш­ления. Больной может быть чрезмерно критичным, логичным и педантичным, подобный тип мышления часто отмечают при депрессивном психозе. Спутанность мышления может характеризоваться быстрым полетом мыслей, больной мгновен­но переключается с одной мысли на другую, и ассоциации бывают многочислен­ными и свободно связанными. Подобная симптоматика свойственна гипоманиакальным и маниакальным психозам. Противоположное состояние, скудность мыс­лей являются характерной чертой как депрессий, при которых они сочетаются с мрачными мыслями, так и деменций, при которых являются частью общего снижения умственной деятельности. Мышление может искажаться так, что больные не могут сверять свои мысли с реальностью. Когда определенные убеждения сохраняются, несмотря на очевидность их противоречий здравому смыслу, говорят, что у больного бред. Бредовые состояния обычно сопровож­дают многие психические заболевания, особенно маниакально-депрессивный пси­хоз и шизофрению, однако могут наблюдаться при деменциях и хронических инфекционных поражениях центральной нервной системы.

Расстройства эмоций, настроения и аффект. Эмоциональные особенности больного проявляются по-разному. Начнем с того, что у здоровых людей значи­тельно выражены индивидуальные различия в исходном темпераменте; некото­рые люди в течение всей жизни бодры, общительны, оптимистичны и беззаботны, тогда как другие являют собой их прямую противоположность. Сильные эмо­циональные потрясения, такие как страх и тревога, одни люди переносят легче, чем другие; эти нормальные реакции на различные жизненные ситуации могут сопровождаться расстройством деятельности внутренних органов. Эмоциональ­ные ответные реакции, неадекватные раздражению по выраженности и длитель­ности, чрезмерно лабильные, плохо контролируемые или подавляемые, часто являются проявлением многих поражений головного мозга, особенно тех, при ко­торых повреждаются кортико-понтинные и кортико-бульбарные пути. Подобные ответные реакции затем составляют часть синдрома псевдобульбарного пара­лича.

Темперамент, настроение и другие проявления эмоций оценивают по внеш­нему виду больного и по словесному описанию им своих ощущений. Для этого некоторые психиатры разделяют эмоциональную сферу на настроение и ощуще­ния (аффект). Под настроением подразумевают превалирующее эмоциональное состояние человека без учета действия внешних раздражителей. Оно может быть веселым и грустным. Настроение больного наиболее верно передают эмоциональ­ная окраска речи, выражение лица, осанка, поза, скорость движений. В отличие от этого ощущения (или аффект) — это эмоциональные переживания, вызван­ные особыми раздражителями.

Расстройства побуждений (волевых действий). Побуждения, те основные биологические влечения, движущие силы или намерения, которыми руководству­ется любой организм для достижения своих стремлений, являются другой важной и поддающейся наблюдению, хотя иногда и пренебрегаемой, величиной поведе­ния. У здоровых людей отмечают широкое разнообразие в силе побуждений к действию и мышлению, и эти индивидуальные различия остаются в течение всей жизни. Многие заболевания головного мозга (особенно поражающие медиаль­ные отделы глазничной части лобных долей) приводят к снижению побуждений и безразличию к последствиям своей деятельности. В подобных случаях все из­меримые аспекты физической деятельности могут быть нормальными. Патоло­гическая утрата побуждений, или абулия, может достигать крайней степени — состояния, которое иногда называют акинетическим мутизмом. Замедленность психомоторных реакций является менее выраженным проявлением этого и может возникать как вследствие поражений головного мозга, так и при депрессивных психозах.

Потеря способности к адекватной самооценке. Самооценка, состояние, при котором человек полностью осознает характер и степень своих недостатков, ухуд­шается или исчезает в случаях поражения головного мозга, вызывающего слож­ные расстройства поведения. Больные с подобными расстройствами редко будут искать помощи или совета по поводу своего заболевания. Таких больных обычно приводят к врачу их родственники. Таким образом, болезни, приводящие к рас­стройству высших корковых функций, не только вызывают явные изменения мыш­ления и поведения, но и нарушают или ограничивают способность больного к оценке своего состояния.