Схема обследования больных с двигательным параличом и апраксией.

Прежде всего необходимо осмотреть парализованную конечность, обращая вни­мание на ее положение, наличие или отсутствие гипотрофии мышц, гипертрофии, а также фасцикуляторных подергиваний. Умеренная гипотрофия может быть следствием недееспособности конечности, например по причине возникновения боли, иммобилизации гипсовой повязкой или паралича. Выраженная атрофия обычно возникает только в случаях денервации мышц, продолжающейся в тече­ние нескольких недель или месяцев. На следующем этапе обследования больного просят выполнить движения, в которых участвуют различные группы мышц, оце­нивая при этом силу и ловкость движений. Затем исследуют объем пассивных движений в суставах. Все это дает информацию об изменениях мышечного тонуса, в частности о гипотонии, спастичности или ригидности. С помощью этих манипу­ляций можно выявить вывихи, поражения суставов и анкилозы. Затем исследуют сухожильные рефлексы. Вызывают челюстной рефлекс (выраженность которого повышается при псевдобульбарном параличе), а также лучевой рефлекс, рефлек­сы двуглавой, трехглавой и четырехглавой мышц и ахиллова сухожилия. Затем исследуют два кожных рефлекса: брюшной и подошвенный.

Если нет признаков поражения центральных я периферических мотонейронов, однако некоторые движения выполняются не в полном объеме, необходимо ис­ключить нарушение чувства положения, мозжечковые расстройства и ригидность с изменением позы и движений, возникающую при поражении базальных ядер. Если эти нарушения отсутствуют, необходимо обследовать больного на предмет наличия апраксии, обращая внимание на самостоятельные движения больного, а затем на выполнение им различных команд.

Определенные трудности могут возникнуть при диагностике истерического паралича. Обычно его легко отличают от хронического поражения спинальных двигательных нейронов по отсутствию арефлексии и выраженной атрофии. Диаг­ностические трудности возникают только в некоторых случаях острого поражения центральных двигательных нейронов, когда отсутствуют все известные изменения рефлексов и мышечного тонуса. При истерическом параличе в патологический процесс может вовлекаться одна верхняя или одна нижняя конечность, или же половина туловища. В некоторых случаях диагностическую ценность может пред­ставлять так называемая истерическая походка (гл. 16). Часто выявляют потерю всех видов чувствительности (тактильной, болевой, обоняния, зрения и слуха) на парализованной стороне, что никогда не наблюдается при органическом пораже­нии головного мозга. Больного следует попросить сделать несколько движений пораженными конечностями, которые будут замедленными и прерывистыми, часто с одновременным или поочередным сокращением агонистов и антагонистов. Для того чтобы отличить истерическую гемиплегию от органической, следует исследовать симптомы Гувера и пробу Бабинского с комбинированным сгибанием нижней конечности. Выявляя симптом Гувера, больного, лежащего на спине, просят приподнять ногу от постели при искусственном сопротивлении. У здорового человека тыльная часть пятки второй ноги при зтом будет с силой давить вниз, то же самое будет происходить, если больной с органической гемиплегией попы­тается поднять парализованную ногу. Больной истерией в тех же условиях будет давить вниз якобы парализованной ногой с большей силой, чем если бы его специально попросили об этом. Чтобы выявить симптом Бабинского с комбиниро­ванным сгибанием нижней конечности, следует попросить больного сесть без помощи рук. При выполнении этого задания парализованная или ослабленная нога сгибается в тазобедренном суставе, и пятка приподнимается, тогда как пятка здоровой ноги давит на кровать. Этот симптом отсутствует при истери­ческой гемиплегии.