Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз острого идиопатического пери­кардита устанавливается методом исключения, поскольку не существует спе­цифических тестов для

Дифференциальный диагноз острого идиопатического пери­кардита устанавливается методом исключения, поскольку не существует спе­цифических тестов для диагностики этого состояния. Следует иметь в виду все состояния, которые могут сопровождаться острым фибринозным перикардитом. У больных с острым инфарктом миокарда острый фибринозный перикардит достаточно сложно отдифференцировать от острого вирусного или идиопатического перикардита. Для этого осложнения инфаркта миокарда ха­рактерны лихорадка, боли, шум трения перикарда в первые 4 дня после развития инфаркта. Идентификации перикардита при остром инфаркте миокарда по­могает выявление электрокардиографических нарушений, таких как появление Q зубца и ранних изменений зубца Т при инфаркте миокарда, степень повы­шения миокардиальных ферментов и общая клиническая картина. Типичной ошибкой является мнение о том, что острый вирусный, или идиопатический, перикардит является проявлением острого инфаркта миокарда.

Острый перикардит, возникающий как компонент синдрома посткардиаль­ного повреждения, сложнее всего отдифференцировать от острого идиопатиче­ского перикардита, когда он возникает после инфаркта миокарда или непрони­кающего ранения грудной клетки. Такой перикардит дифференцируют от ост­рого идиопатического перикардита в основном по времени его появления. Если он возникает в течение нескольких недель после инфаркта миокарда или травмы грудной клетки, то можно заключить, что между этими состояниями, вероятно, имеется связь. Если инфаркт миокарда протекал бессимптомно или больной забыл о имевшейся ранее травме грудной клетки, связь этих эпизодов с пери­кардитом может быть не распознана.

Важно отличать перикардиты, вызванные коллагенозами, от острых идиопатических перикардитов. Наиболее важным представляется дифференциаль­ный диагноз при перикардите, вызванном системной красной волчанкой (гл. 262). В этом случае заболевание проявляется иногда в виде бессимптомного выпота, чаще имеется болевой синдром, реже развивается тампонада. Очень редко в тех случаях, когда перикардит возникает в отсутствие признаков какого-либо другого заболевания, дифференцирование от острого вирусного, идиопатического или туберкулезного перикардита следует проводить на основании обнаружения волчаночных клеток, повышенного титра антинуклеарных антител или с помощью специфических методов диагностики туберкулеза. Острый перикардит может быть также редким осложнением ревматоидного артрита, склеродер­мии, узелкового периартериита, однако и в этих случаях для по­становки диагноза требуется наличие других признаков заболевания. При всех этих заболеваниях часто наблюдается бессимптомный выпот в перикард. Важно расспросить каждого больного с острым перикардитом о том, не назначался ли ему новокаинамид, гидралазин, изониазид, кромолин и миноксидил, так как эти препараты могут сопровождать появление данного синдрома.

Перикардит при острой ревматической лихорадке обычно сопровождается признаками тяжелого панкардита и шумом в сердце (гл. 186). Гнойный перикардит обычно развивается вторично, после операций на грудной клетке и сердце, проведения иммуносупрессивной терапии, разрыва пи­щевода в области перикардиального мешка, разрыва кольцевого абсцесса у боль­ных с инфекционным эндокардитом и септицемией, осложняющими асептиче­ский перикардит. В настоящее время гнойный перикардит редко является след­ствием пневмококковой пневмонии, хотя раньше последняя служила наиболее частой его причиной. Туберкулезный перикардит (см. гл. 119) может быть острым, сочетающимся с лихорадкой, снижением массы тела и другими клиническими признаками активного системного туберкулеза. Диагноз может быть подтвержден положительным туберкулиновым тестом и признаками ле­гочного и медиастинального туберкулеза. Возбудитель туберкулеза может быть высеян из перикардиального пространства лишь в редких случаях, для под­тверждения диагноза может потребоваться биопсия перикарда с бактериологи­ческим и гистологическим исследованиями. Туберкулезный перикардит может проявляться и хроническим бессимптомным выпотом как подострый констриктивно-экссудативный перикардит или как истинный хронический констриктив­ный перикардит (см. ниже). Уремический перикардит (гл. 220), фибринозный или сопровождающийся геморрагическим выпотом, возникает примерно у 30 % больных с хронической уремией, чаще всего у лиц, находя­щихся на хроническом гемодиализе. У них регистрируют шум трения перикарда, однако боль обычно отсутствует. Лечение противовоспалительными препаратами и интенсификация гемодиализа обычно приводят к улучшению состояния боль­ного. В редких случаях при возникновении тампонады сердца может потребовать­ся проведение перикардиоцентеза. Если перикардит характеризуется рецидиви­рующим или персистирующим течением, может потребоваться проведение пери­кардиотомии. Перикардиты в случае злокачественных новообразо­ван и и представляют собой следствие метастазирования или прорастания первичных или метастатических опухолей (чаще всего карциномы легких или груди, злокачественной меланомы или лимфомы) в перикард или следствием инвазии лнмфоматозного или лейкемического процесса. Осложнения возникают редко и сопровождаются болью, предсердными аритмиями, тампонадой сердца. Распространение опухоли на средостение с возникновением перикардита мо­жет наблюдаться и после удаления опухоли. Редкими причинами острого пе­рикардита могут служит сифилис, грибковая инфекция (гистоплазмоз, бластомикоз, аспергиллез), паразитарные заболевания (амебиаз, токсоплазмоз, эхинококкоз, трихинеллез).

Хронический выпот в перикарде. Хронический перикардиальный выпот часто наблюдают у больных, не переносивших ранее острого инфаркта мио­карда. Острый перикардит может не сопровождаться выраженными клиниче­скими симптомами и обнаруживается лишь при выявлении увеличенного раз­мера сердца на рентгенограммах грудной клетки, полученных в случае обсле­дования больного по поводу симптомов, связанных с наличием основного за­болевания.

Туберкулез. Это наиболее частая причина хронического экссудативного (выпотного) перикардита (гл. 119). Симптоматика обычно соответствует хро­ническому системному заболеванию у больного с выпотом. Очень важно иметь в виду это состояние при обследовании больного среднего или пожилого воз­раста с лихорадкой, очевидным увеличением сердца неясной этиологии и по­вышенным (или даже не повышенным) венозным давлением. Иногда наблю­даются уменьшение массы тела, лихорадка, повышенная утомляемость. По­скольку существующие в настоящее время методы специфической терапии по­зволяют значительно снизить смертность, составлявшую ранее около 70 %, не­своевременная диагностика экссудативного (выпотного) туберкулезного пери­кардита — это серьезная ошибка врача. Не следует пренебрегать ни одним из методов обследования: рентгенограммы грудной клетки для выявления туберкулеза легких и поиск туберкулезного процесса в других органах; постановка кожных туберкулиновых тестов с интервалом в несколько недель; получение бактериальных культур и мазков со смывов из желудка, плевраль­ной полости и из перикардиальной жидкости. Если и после этого диагноз остается неясным, через 1—2 нед после пробной противотуберкулезной хи­миотерапии проводят биопсию перикарда, предпочтительно с помощью ограни­ченной торакотомии. Если определенные признаки заболевания выявить не удается, а в полученных образцах имеются признаки казеозного некроза, сле­дует провести противотуберкулезную химиотерапию в течение 24 мес (гл. 119). Если в биоптатах обнаруживают утолщение перикарда, для предупреждения развития констрикции показана перикардэктомия.

Прочие причины хронического экссудативного (вы­потного) перикардита. Выпот в перикарде, иногда довольно обшир­ный, может наблюдаться при микседеме, однако в этом случае он почти никогда не вызывает тампонады сердца. Правильно поставить диагноз помо­гают и другие проявления микседемы, однако, к сожалению, даже при этих условиях часто возникают ошибки в диагностике. Поэтому очень важно вы­полнять все соответствующие тесты для оценки функции щитовидной железы (гл. 324) у больных с увеличением размеров сердца неустановленной причины. Сердечный контур значительно расширен, поэтому для дифференцирования кардиомегалии от экссудативного перикардита необходимо проведение эхокар­диографии. Холестериновая болезнь перикарда сопровождается массивным перикардиальным выпотом с высоким содержанием холестерина, который может вызывать ответную воспалительную реакцию и констриктив­ный перикардит.

Хронический экссудативный перикардит может наблюдаться при злокаче­ственных опухолях, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, гриб­ковой инфекции, проведении лучевой терапии, гнойной инфекции, выраженной хронической анемии, хилоперикарде. Все эти состояния следует иметь в виду у таких больных и проводить тщательное специфическое обследование.

Аспирация и анализ перикардиальной жидкости часто помогают в уста­новлении диагноза. В случае инфекционной этиологии диагноз может быть установлен при получении мазков или бактериальных культур. Значительный объем геморрагического выпота в перикарде чаще всего встречается при зло­качественных новообразованиях, туберкулезе, уремии или медленном истечении из аневризмы аорты.