Травматические заболевания сердца

Причиной повреждений сердца могут служить как проникающие, так и не­проникающие ранения. Чаще всего непроникающие ранения являются следствием удара грудной клетки о рулевое колесо автомобиля. Серьезное повреждение сердца может иметь место даже при отсутствии внешних призна­ков травмы грудной клетки. Хотя наиболее распространенным повреждением считают контузию миокарда, травма может вызывать повреждение любой струк­туры сердца. При разрыве клапанного аппарата появляется громкий шум, яв­ляющийся следствием клапанной регургитации, после чего возникает быстро-прогрессирующая сердечная недостаточность. Наиболее серьезные последствия непроникающего ранения сердца — разрыв предсердий или желудочков, что обычно приводит к смерти. Следствием разрыва перикардиальных сосудов или венечных артерий может быть образование гемоперикарда.

Контузия миокарда может вызвать аритмии или ЭКГ-отклонения, напоми­нающие таковые при инфаркте миокарда, поэтому во всех случаях появления необъяснимых изменений на ЭКГ следует помнить о возможности травмы сердца. Аналогично контузия миокарда может давать позитивный результат при радионуклидном исследовании и вызывать регионарные нарушения функции желудоч­ка, подобные тем, которые возникают при инфаркте миокарда (гл. 179). Экссуда­тивный (выпотной) перикардит может возникнуть через несколько недель или да­же месяцев после происшествия. В этих случаях экссудативный перикардит рас­сматривают как проявление посттравматического сердечного синдрома, напоми­нающего постперикардиотомический синдром (гл. 194). Острая недостаточность миокарда, являющаяся следствием разрыва клапанов, часто требует хирургиче­ской коррекции. Инфаркт миокарда, возникший в результате травмы, лечат ана­логично таковому при ишемической болезни сердца (гл. 190). Кровоизлияние в полость перикарда обычно приводит к констрикции, которую следует лечить с помощью декортикации.

Проникающие ранения сердца, вызываемые пулевыми или но­жевыми ранениями, могут приводить к немедленной или очень быстрой смерти вследствие гемоперикарда или массивных кровотечений. Иногда, однако, боль­ные выживают после острых инцидентов, а впоследствии у них выявляют сер­дечные шумы и застойную сердечную недостаточность. В таких случаях можно подозревать наличие шунта «слева направо» в результате образования трав­матического дефекта межжелудочковой перегородки, фистулы между аортой и ле­гочным стволом, что необходимо подтвердить с помощью катетеризации сердца и ангиографии. Показаниями к операции являются гемодинамически значимые нарушения, либо наличие инородного тела в случае, например, пули. При тампо­наде сердца и/или шоке необходима немедленная торакотомия, независимо от того, было ранение проникающим или непроникающим. Перикардиоцентез может быть полезен при тампонаде, однако чаще он является лишь закрепляющей процедурой. Больные, перенесшие проникающие ранения сердца, должны нахо­диться под тщательным наблюдением в течение нескольких недель после проис­шествия с целью исключить наличие дефекта межжелудочковой перегородки и митральной регургитации, которые могут остаться нераспознанными после экстренно проведенной операции.

Разрыв аорты — частое последствие травмы грудной клетки. Разрыв аорты в области перешейка или над ним является наиболее частым сосудистым повреж­дением. Клинические проявления аналогичны таковым при расслоении аорты (гл. 197). Артериальное давление и пульсовая амплитуда могут быть увеличен­ными на верхних конечностях и сниженными на нижних конечностях. На рентге­нограмме грудной клетки регистрируют расширение средостения. Редко разрыв ограничивается адвентицией аорты, и в этих случаях образуется немая ложная аневризма, которую иногда обнаруживают через месяцы или годы после травмы В тех случаях, когда вследствие проникающего ранения наблюдается разрыв большого сосуда, возникают гемоторакс и, реже, гемоперикард. Образование гематомы может привести к сдавлению крупных сосудов, образованию артериовенозной фистулы, вследствие чего в некоторых случаях появляется застойная сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом.