Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана

Чаще всего недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана является функциональной, развивающейся вторично вследствие выраженной дилатации правого желудочка и кольца соответствующего клапана. Функцио­нальная недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана может осложнять правожелудочковую недостаточность любого генеза, включая инфаркт нижней стенки, захватывающий правый желудочек. Она наблюдается также в поздних стадиях сердечной недостаточности, развившейся вследствие ревматиче­ских или врожденных пороков сердца с выраженной легочной гипертензией, а также при ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, легочном сердце. При устранении легочной гипертензии функциональная недостаточность клапана частично ликвидируется. Ограниченная недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана, часто связанная со стенозом правого атриовентрику­лярного отверстия, может также быть вызвана ревматическим процессом. Реже недостаточность возникает как следствие врожденной деформации клапана при дефектах атриовентрикулярного канала, как и при аномалии Эбштейна (гл. 185). Инфаркт сосочковых мышц правого желудочка, пролапс правого предсердно-желудочкового клапана, опухоли сердца, эндомиокардиальный фиброз, инфек­ционный эндокардит, травмы сердца также могут вызвать недостаточность названного клапана.

Как и в случае стеноза правого атриовентрикулярного отверстия, клини­ческие особенности недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана определяются системным венозным застоем и снижением сердечного выброса. При появлении недостаточности клапана у больных с легочной гипертензией по мере снижения сердечного выброса уменьшаются и симптомы легочного застоя, однако усугубляются клинические признаки недостаточности правого сердца. Обычно отмечаются набухание шейных вен, появление выступающих волн у, выраженная гепатомегалия, асцит, плевральный экссудат, отеки, систо­лическая пульсация печени, положительный гепатоюгулярный рефлюкс. Харак­терно наличие выраженной пульсации правого желудочка вдоль левой парастер­нальной области и дующего голосистолического шума вдоль левого края грудины снизу. Эти проявления недостаточности правого предсердно-желудочкового кла­пана обычно усиливаются во время вдоха и уменьшаются при выполнении пробы Вальсальвы. Нередко наблюдается мерцание предсердий.

На ЭКГ регистрируются отклонения, вызванные увеличением правого желудочка, приводящим к этому виду клапанного порока. В редких случаях изолированной недостаточности клапана ЭКГ выявляет неполную блокаду пра­вой ножки пучка Гиса. Рентгенологическое исследование показывает увеличе­ние как правого желудочка, так и правого предсердия. Последнее расширяется во время систолы. Эхокардиография помогает выявить дилатацию правого же­лудочка и пролапс либо провисание створок правого предсердно-желудочкового клапана. Диагностика недостаточности правого предсердно-желудочкового кла­пана осуществляется на основании результатов контрастной эхокардиографии.

Сердечный выброс при данном пороке значительно снижен. На кривой давления в правом предсердии может отсутствовать лс-нисходящая в фазу ранней систолы, при этом регистрируется выраженная волна с—v с быстрой нисходящей волной у. Среднее давление в правом предсердии и конечно-диастолическое давление в правом желудочке повышены.

Изолированная недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана без легочной гипертензии, подобная той, которая возникает как следствие инфекционного эндокардита или травмы, обычно хорошо переносится больным и не требует оперативной коррекции. Даже полное иссечение инфицированного клапана переносится больными хорошо. Устранение основной причины сердечной недостаточности уменьшает тяжесть функциональной недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана. У больных с пороками левого предсердно-желудочкового клапана и недостаточностью правого предсердно-желудочкового клапана вследствие легочной гипертензии и значительного увеличения правого желудочка эффективная хирургическая коррекция первого приводит к пониже­нию давления в легочных сосудах и постепенному уменьшению или исчезновению недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана без вмешательства на нем. Однако при выраженной вторичной недостаточности клапана выздоровле­ние может быть более быстрым, если одновременно с протезированием левого предсердно-желудочкового клапана проводится и анулопластика или при необ­ходимости протезирование правого предсердно-желудочкового клапана. Больным с выраженной недостаточностью вследствие деформации клапана ревматическим процессом, особенно при отсутствии значительной легочной гипертензии, следует рекомендовать хирургическое лечение, состоящее либо в пересадке клапана, либо в сужении клапанного кольца.