Тиф блошиный эндемический

Определение. Эндемический сыпной тиф представляет собой острое лихо­радочное заболевание, вызываемое Rickettsia typhi (mooseri) (риккетсия Музера) и передаваемое людям блохами. Клинически заболевание характеризуется лихо­радкой, длящейся 9—14 сут, головной болью, макулопапулезной сыпью, появ­ляющейся на 3-и, 4-е или 5-е сутки болезни, и миалгией.

Этиология и эпидемиология. По своим морфологическим свойствам, харак­теристикам окрашивания и внутриклеточному паразитизму R. typhi сходна с другими риккетсиями. При электронной микроскопии видно, что R. typhi содержит плотные массы ядерного материала, находящиеся внутри менее плотной гомогенной протоплазмы, окруженной ограничительной оболочкой. В отличие от R. rickettsii R. typhi размножается в пределах цитоплазмы клеток.

Инвазия R. typhi в организм провоцирует развитие специфических и неспе­цифических иммунных реакций. Используя высокоочищенные антигены, можно легко выявить специфические антитела по фиксации комплемента, микроско­пической агглютинации и реакциям иммунофлюоресцирующих антител. Положи­тельная реакция Вейля — Феликса при этом заболевании является неспецифи­ческой, поскольку она обусловлена наличием общего углеводородного антигена как у Proteus OX-19, так и у R. typhi; эта реакция положительна также при эпидемическом сыпном тифе и пятнистой лихорадке. Группоспецифические риккетсиозные антигены являются общим для R. typhi и R. prowazekii.

Общим переносчиком R. typhi для человека и для крысы является крысиная блоха (Xenopsylla cheopis). В природе роль переносчика этого возбудителя среди грызунов может выполнять крысиная вошь (Polypax spinulosis). Крысиные блохи инфицируются при питании кровью больных крыс; риккетсий размножаются в клетках кишечника членистоногого и экскретируются с его фекалиями. Заболе­вание у человека развивается после блошиного укуса и загрязнения кожной ранки выделениями блохи, содержащими риккетсий. Сухие блошиные фекалии могут также инфицировать человека через конъюнктивы или верхние отделы дыхательных путей.

Крысы и мыши заражаются эндемическим сыпным тифом естественным путем, и, хотя это заболевание у грызунов не приводит к летальному исходу, жизнеспособные риккетсий переживают в головном мозге этих животных на протяжении различных по продолжительности отрезков времени.

Эндемический сыпной тиф — один из самых легко протекающих и широко распространенных видов риккетсиозов в США. Преобладая в юго-восточных штатах и в штатах, расположенных на побережье Мексиканского залива, он был выявлен и в большинстве других государств и портовых городов мира, где имеются большие скопления крыс и блох. В первой половине 1940-х годов сообщалось о 2000—5000 случаев заболевания эпидемическим сыпным тифом в год. Эти цифры резко отличаются от тех 61 и 58 случаев заболевания в США, о которых было сообщено соответственно в 1981 и 1982 гг. Такое резкое снижение заболеваемости было достигнуто благодаря активной борьбе с распространением крыс и крысиных блох. В городах случаи заражения чаще отмечаются в летние и осенние месяцы и главным образом среди лиц, работающих поблизости от зернохранилищ или складов продовольствия. В некоторых сельских районах вспышки заболевания были связаны с изменениями в сельскохозяйственной практике, когда облегчался доступ крысам к запасам пищи. Небольшая вспышка эндемического сыпного тифа (5 случаев) произошла в конце 1982 г. в сельской местности на севере центральной части штата Техас. Не исключено, что использо­вание крысиного яда за несколько недель до начала этой вспышки заставило инфицированных блох использовать человека в качестве альтернативного хозяина. Все больные выздоровели; четверо из них получали лечение тетрациклином. Со­общалось о случаях заболевания эндемическим сыпным тифом сотрудников лабо­раторий. Это подчеркивает важность соблюдения особых предосторожностей при работе с риккетсиями в лабораторных условиях.

Клинические проявления. Инкубационный и прдромальный периоды. Инкубационный период длится 8—16 сут, в среднем 10 сут. Обычно предвестниками заболевания являются головная боль, боль в спине, артралгия и ощущение озноба. Истинному началу заболевания могут предшествовать тош­нота, недомогание и преходящее повышение температуры.

Начало болезни и общие симптомы. Для начала заболевания характерны сильный трясущий озноб и рецидивирующие приступы дрожи, сопровождающиеся жестокой болью в лобной части головы и лихорадкой. Затем через несколько часов развиваются тошнота и рвота. Прострация, недомогание и слабость выражены в такой степени, что взрослые больные вынуждены прекра­тить физическую активность в противоположность детям, у которых болезнь протекает не столь тяжело. Иногда симптомы выражены столь слабо, что это затрудняет точное определение времени фактического начала болезни.

Пирексия. У взрослых больных при эндемическом сыпном тифе лихора­дочное состояние продолжается около 12 сут; температура тела колеблется в пре­делах 38,8—40°С, у детей она может достигать 40,5—41°С. Температура может резко подскочить до таких высоких значений сразу после начала заболевания или подниматься постепенно в течение первых нескольких дней болезни. При появлении сыпи лихорадочное состояние обычно сохраняется; при этом на протяже­нии суток отмечается колебание температуры, которая по утрам иногда достигает нормальных значений. Снижение температуры обычно происходит при посте­пенном ослаблении болезни в течение нескольких суток, но иногда развивается кризис. В начальной стадии периода выздоровления часто наблюдается преходящее небольшое повышение температуры до 37,7°С. У некоторых больных на всем протяжении болезни температура повышается лишь незначительно, но это не обязательно свидетельствует о легком течении заболевания.

Кожные проявления. Первичные поражения кожи, редкие и дискрет­ные, локализуются в подмышечных областях и на внутренней поверхности пред­плечий. Затем у большинства больных генерализованная тускло-красная пятнистая сыпь внезапно распространяется на верхнюю часть живота, плечи, грудь, пред­плечья и бедра. Вначале поражения размером с горошину с хорошо различимой границей расположены отдельно друг от друга, в течение первых 24 ч при надавливании бледнеют. Позднее они 'приобретают макулопапулезный характер, тогда как при эпидемическом тифе сыпь остается пятнистой. Характер распрост­ранения сыпи по туловищу с участками поражений на конечностях, ладонях, подошвах стоп и лице отличается от периферического характера распределения сыпи и поражения кожи лица при пятнистой лихорадке Скалистых гор. При эндемическом сыпном тифе сыпь обычно появляется на 5-е сутки лихорадочного периода, но изредка высыпания наблюдаются одновременно с началом лихорадки или же развиваются позднее обычного, например на 7-е сутки.

У 80% больных сыпь сохраняется на протяжении 4—8 сут болезни и исчезает до начала снижения температуры. Кожные проявления болезни значительно варьи­руют по своей интенсивности и продолжительности и могут быстро исчезать. Кожные поражения легко не заметить у больных с темным цветом кожи, у которых их следует выявлять при помощи легкой пальпации и визуально при помощи бокового освещения.

Сердечно-сосудистые и дыхательные проявления. Для эндемического сыпного тифа часто характерен раздражающий сухой кашель, иногда сопровождающийся умеренным кровохарканьем. В начале 2-й недели забо­левания в нижних отделах легких выявляют хрипы. Эти изменения обычно имеют риккетсиозную, а не бактериальную природу и поддаются воздействию антибиотиков широкого спектра действия. У тяжелобольных и пожилых пациентов развивается застой крови в легких.

Отмечаются также учащенный пульс, гипотония и общая недостаточность кровообращения, хотя и реже, чем у больных с эпидемическим тифом или пятнистой лихорадкой Скалистых гор.

Неврологические проявления. Головная боль — самое рас­пространенное неврологическое проявление эндемического сыпного тифа, и она может доминировать в клинической картине болезни. Боль локализуется в лобной части головы и продолжается до конца 2-й недели заболевания, тогда же могут развиться ступор и прострация, а в тяжелых случаях могут наблюдаться делирий, чрезмерное возбуждение или кома. У пожилых больных кома пред­вещает летальный исход. Ригидность затылочной области шеи и общая мышечная спастичность часто наводят на мысль о развитии менингита, хотя состав и свойства цереброспинальной жидкости сохраняются в пределах нормы, за исключением незначительного увеличения ее давления и числа лимфоцитов в ней (5—30 в 1 мм³ или 5—30•10⁶/л). Иногда развивается преходящая частичная глухота, но локализованный неврит или гемиплегия отмечаются редко. Неврологические осложнения обычно не развиваются. У детей неврологические изменения мини­мальны.

Другие физиологические проявления. В течение первых двух дней болезни у больного могут отмечаться тошнота и рвота, но появление рвоты в более поздние сроки заболевания' должно возбудить подозрение отно­сительно возможного интеркуррентного осложнения. Отмечается беспокоящая боль в животе; в тех случаях, когда она сопровождается диареей, больного следует перевести на внутривенное питание. Гепатомегалия и желтуха наблюда­ются редко. Приблизительно у 25% больных отмечается спленомегалия.

Часто имеют место светобоязнь, боль в ретроокулярном пространстве и гиперемия конъюнктив, но эти нарушения менее выражены, чем при других заболеваниях из группы тифов или из группы пятнистых лихорадок.

Функция почек у больных обычно сохранена, за исключением лиц пожи­лого возраста, страдающих в течение длительного времени гипотензией. При этих обстоятельствах у больного может развиться азотемия такой степени тяжести, какая наблюдается при заболевании эпидемическим сыпным тифом. При тяжелой форме эндемического сыпного тифа, как и при эпидемическом тифе, у больного развиваются гипонатриемия и гипоальбуминемия.

Течение. После снижения температуры больные эндемическим сыпным тифом быстро выздоравливают. Пожилые и ослабленные больные умирают на 9—12-е сутки болезни; смерть наступает обычно в результате недостаточности кровооб­ращения и почечной недостаточности или вследствие интеркуррентного бактери­ального инфекционного заболевания.

Прогноз. Показатель смертности при заболевании эндемическим сыпным тифом был низким даже до внедрения в практику современной специфической терапии. Только один из 114 больных умер (по данным исследования Махсу), и ни одного смертного случая не было описано в охватившем 180 случаев заболевания исследовании Stuart и Pullen.

Дифференциальный диагноз. В связи с тем что эндемический сыпной тиф и пятнистая лихорадка Скалистых гор распространены в одних и тех же штатах, часто возникает необходимость проведения дифференциального диагноза. Вспышка блошиного эндемического сыпного тифа, который чаще встречается в городах, наиболее вероятна в конце лета и осенью. Напротив, пятнистая лихорадка преобладает в сельских местностях и городских предместьях, в ее распространении большую роль играют клещи. Чаще это заболевание регистрируют весной и летом.

Лечение и профилактика. Больных успешно лечат как хлорамфениколом, так и антибиотиками из группы тетрациклинов (см. выше).

В целях профилактики эндемического сыпного тифа у человека необходимо проводить мероприятия, направленные на уничтожение грызунов, и применять соответствующие инсектициды в местностях, зараженных крысами, для уничтоже­ния крысиных блох. Распыление ДДТ в крысиных норах эффективно снижает популяцию переносчиков возбудителя.