Нокардиоз

Определение. Нокардиоз — остро, подостро или хронически протекающая инфекция. Первоначально наиболее часто поражаются легкие.

Этиология. Возбудителем двух различных заболеваний — нокардиоза и ми­цетомы — служат Nocardia asteroides, N. brasiliensis и N. caviae. В случаях све­жей инфекции микроорганизмы проникают через травмированную кожу, форми­руют гранулемы в тканях и медленно распространяются на прилежащие ткани (см. гл. 146). Кроме того, при нокардиозе воротами инфекции могут служить легкие. В этом случае гранулемы не формируются, а возбудитель распростра­няется по организму гематогенным путем. Несмотря на то, что нокардиоз вызы­вают несколько возбудителей, чаще его возникновение обусловлено N. asteroides, N. brasiliensis обычно выделяют в случае мицетомы, а также при поражении лимфатической системы и кожи, напоминающем споротрихоз. Последний в отличие от мицетомы распространяется лимфатическим путем и не образует гранулем. N. caviae редко вызывает развитие болезни.

Представители вида Nocardia — анаэробные актиномицеты с ветвящимися гифами. Последние слабо грамположительны и слабо кислотоустойчивы. Растут в течение 2—5 дней на кровяном агаре, агаре Сабуро и на простых питательных средах. Внесение в среду антибиотиков для подавления роста бактерий обычно приводит к угнетению роста и Nocardia. Колонии становятся внешне похожими на мел шероховатыми, с оранжевым или желтым оттенком. Идентификация видов Nocardia сложна, включая дифференцировку от Streptomyces и Actinomadura, и исследование нужно проводить в специализированной лаборатории.

Патогенез и патологические изменения. Nocardia — почвенный сапрофит, широко распространен по всему миру. Инфекция попадает в организм из почвы, никогда не передается человеком или животными. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины. Ни возраст, ни внешние условия не предраспола­гают к развитию болезни. Замечено, что чаще нокардиоз развивается у больных с опухолями и легочным альвеолярным протеинозом, а также у лиц, получавших лечение кортикостероидами или перенесших в детском возрасте хронические гранулематозные болезни. Нокардиоз характеризуется развитием нагноения, некрозов и формированием абсцессов. Ведущую роль в воспалительном процессе играют нейтрофилы. Гифы распространяются по всей области поражения и не формируют зернистости. Наиболее четко они видны при окраске по Граму или при перекраске гексаметилентетрамином. Кислотоустойчивость определяют при модифицированной окраске по Fite — Faraco.

Клинические проявления. Для нокардиозной пневмонии характерны лихорад­ка и продуктивный кашель, наблюдающиеся от нескольких дней до нескольких месяцев. Начало заболевания может напоминать бактериальную пневмонию, но в отличие от последней больные с нокардиозной пневмонией плохо поддаются лечению; несмотря на проводимую антибактериальную терапию, процесс часто сопровождается кавитацией участков центрального уплотнения. Часто возбуди­тель гематогенным путем попадает в головной мозг и подкожную клетчатку. Поражения легких не всегда определяются клинически. Поражение головного мозга характертизуется появлением множественных абсцессов. В результате прорыва абсцесса в желудочек возможно развитие гнойного менингита. Подкож­ные поражения представлены обычно одним или несколькими хроническими абс­цессами. Наблюдается гематогенная диссеминация возбудителя и в другие орга­ны, однако клинически это проявляется редко.

Диагностика. Поскольку Nocardia с трудом обнаруживается в культуре мо­кроты или при окраске по Граму и при гистологическом исследовании, диагноз может быть ошибочным. Правильный диагноз позволяет предположить прогресси­рующую пневмонию с появлением гнойной мокроты, особенно при наличии кави­тации, а также поражение головного мозга или подкожной клетчатки. Мокроту, гной и смывы из бронхов необходимо окрасить но Граму или провести модифи­цированную кислотоустойчивую окраску и исследовать. При окраске по Граму можно обнаружить ветвящиеся, четкообразные, изломанные гифы. Они не выраженно грамположительные, но приобретают красную контрастирующую окраску. Обычное кислотоустойчивое окрашивание, такое как по Цилю — Нильсену или флюорохромом, не способствует выявлению Nocardia. Для диагностики нокардиоза существенна идентификация ветвления слабо кислотоустойчивых микро­организмов при исследовании гистологического среза или мазка гноя или мокро­ты. Культуральное подтверждение желательно, но выделить Nocardia из интен­сивно обсемененных проб довольно трудно. Выделить же Nocardia из стериль­ного гноя легко. В крови Nocardia обнаруживают редко, облегчить выделение может использование двухфазной среды.

Не во всех случаях при выделении Nocardia из мокроты можно диагности­ровать нокардиоз. В редких случаях Nocardia передаются воздушным путем.

Лечение. Хотя целесообразность хирургического дренирования эмпиемы и абсцессов головного мозга и подкожной клетчатки не вызывает сомнения, оно не приводит к полному выздоровлению больных. Фактически всем пациентам требуется пролонгированная химиотерапия. Препаратами выбора являются сульфизоксазол или триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол). Эффективен также сульфадиазин. Он легко проникает в спинномозговую жидкость. Однако исполь­зование сульфадиазина ограничено низкой биологической доступностью для внутривенного введения и опасностью развития олигурии с кристаллурией. Сульфизоксазол назначают перорально или внутривенно по 100 мг/кг в день при 4-кратном введении. Затем снижают дозу до получения пиковой концентрации в крови от 10 до 150 мг/л (100—150 мкг/мл). Триметоприм—сульфаметоксазол назначают перорально или внутривенно по 50 мг/кг в день (пересчет по компо­ненту сульфаметоксазола) при 2-кратном введении. Лечение продолжают в тече­ние 6—12 мес в зависимости от тяжести течения болезни и степени иммуносупрессии. Если состояние больного продолжает ухудшаться, к сульфаниламидам добавляют антибиотики. Предпочтителен ампициллин в дозе 150 мг/кг в день.

Можно использовать высокие дозы миноциклина или эритромицина. Ограни­ченное использование других препаратов на фоне применения сульфаниламидов снижает риск развития аллергии на лекарственные препараты.

Выживаемость составляет 92% в случаях изолированного легочного нокардиоза и 52% в случае развития абсцесса головного мозга. Сопутствующая иммуносупрессивная терапия снижает терапевтический эффект при лечении больных с нокардиозом.