Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Синонимами этого заболевания (ГЛПС) являются корейская геморрагиче­ская лихорадка, дальневосточная геморрагическая лихорадка, эпидемический нефрозонефрит, маньчжурская эпидемическая геморрагическая лихорадка, бо­лезнь Чурилова, скандинавская эпидемическая нефропатия.

В 1932 г. русские врачи впервые наблюдали ГЛПС в Юго-Восточной Сибири. В апреле 1951 г. ранее неизвестное заболевание, позже диагностиро­ванное как ГЛПС, возникло среди вооруженных сил ООН в Корее.

Этиология. В 1976 г. антиген ГЛПС был обнаружен в легких грызунов вида Apodemus agrarius coreae. В 113 из 116 случаев тяжелой ГЛПС было зарегистрировано диагностическое повышение титра иммунофлюоресцирующих антител в крови. Возбудителем являлся агент, получивший название вирус Хантаан. Он представлял собой вирус с односпиральной РНК, принадлежавший семейству буньявирусов и выделенный в отдельный род (см. табл. 143-1). Группа Хантаан состоит по меньшей мере из четырех агентов: вирус Хантаан (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Пуумала (эпидемическая нефропатия) и два вируса из Соединенных Штатов (вирус проспекта Хилл и вирус Чупитулас), которые не вызывают заболевания.

Распространение. В Корее в период между апрелем 1951 и январем 1953 г. среди персонала ООН было зарегистрировано 2070 случаев дальневосточ­ной геморрагической лихорадки, носивших спорадический характер. Следова­тельно, показатель общей заболеваемости имеет относительно небольшое зна­чение. С учетом этих данных заболеваемость в двух дивизиях армии США, рас­положенных в Корее, в эпидемический период варьировала от 1,9 до 2,9 случая на 1000 человек. Вне эпидемии в год регистрируется приблизительно 800 слу­чаев. Однако в настоящее время большая часть случаев заболевания возникает среди гражданских и военных лиц — граждан Кореи, а среди военного персонала США в год регистрируется не более 10 случаев. За последние 10 лет заболевание стало чаще встречаться среди населения Кореи, городского населения Японии и в Китае. В Китайской Народной Республике в 1980 г. сообщалось о 30000 гос­питализированных больных, а в 1981 г.—о 42000. Начиная с 1930-х годов в Финляндии и других Скандинавских странах ежегодно возникают сотни случаев эпидемической нефропатии. В 1953 г. в Балканских странах, а в 1982 г. в Греции и Франции была зарегистрирована тяжелая форма ГЛПС. Серологические иссле­дования показали, что заболевание распространено по всему миру. Сывороточные антитела были обнаружены у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Бельгии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, Юго-Восточной Азии, Египта и Центральной Африки.

Эпиде, миологи я. Большинство случаев заболевания возникает с мая по июнь и с октября по ноябрь. Эти пики совпадают с увеличением плотности популяции грызунов. Вирус Хантаан в высоком титре присутствует в моче, фекалиях и слюне грызунов. Передача между грызунами осуществляется прежде всего через дыхательные пути, передача от грызунов к человеку происходит при вдыхании сухих испражнений, содержащих вирус. Данных о передаче вируса от человека к человеку нет. В городе резервуаром инфекции являются, видимо, домовые крысы. Лабораторные вспышки были зарегистрированы в СНГ, Корее, Японии, Франции и Бельгии. Установлено, что в Корее и Японии причиной были крысы линии Вистар.

Клинические проявления. Существует две формы заболевания: легкая форма, как правило, встречается в Скандинавских странах и диагности­руется как эпидемическая нефропатия; более тяжелая — дальневосточная форма.

Эпидемическая нефропатия характеризуется внезапным повышением темпе­ратуры до высоких значении, болями в пояснице, головными болями и болями в животе. На 3 — 4-й день заболевания развиваются геморрагические прояв­ления: конъюнктивальные кровоизлияния, петехии на небе и петехиальная сыпь на туловище. Приблизительно у 20% наблюдается «токсическое» течение заболевания, сопровождающееся нарушением сознания. Развиваются олигурия, азотемия, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Приблизительно через 3 дня сыпь исчезает, развивается полиурия, и в течение нескольких недель больной выздоравливает.

Эпидемическая геморрагическая лихорадка. Инкубационный период эпидеми­ческой геморрагической лихорадки составляет 10—25 дней с возможными колебаниями от 7 до 36 дней.

На основании лежащих в основе заболевания физиологических изменений клиническое течение эпидемической геморрагической лихорадки можно разделить на следующие фазы: фебрильная, гипотензивная, олигурическая, диуретическая и фаза выздоровления. Тяжесть заболевания значительно варьирует. Например, у 60% больных его течение можно классифицировать как средней тяжести, в то время как у 14% — как тяжелое. Тяжесть заболевания большинства пациентов в каждую фазу была сравнительно одинаковой.

Фебрильная (инвазивная) фаза. У 10—20% больных появ­ляются неясные продромальные симптомы, напоминающие инфекцию верхних дыхательных путей. Начало заболевания обычно внезапное, часто сначала боль­ной испытывает чувство познабливания, сопровождаемое повышением темпера­туры, болями в спине, в животе и генерализованной миалгией. Практически всегда пациенты жалуются на отсутствие аппетита и жажду, тошнота и рвота наблюдаются часто, но не являются постоянными симптомами. Головные боли, как правило, локализуются во фронтальной или ретроорбитальной областях. Характерны симптомы со стороны глаз, в частности умеренная фотофобия, боли при движениях глаз. Поноса не бывает. Практически у всех больных температура повышается до 37,8—41°С. Пик лихорадки приходится на 3—4-й день забо­левания, а на 4 — 7-й день заболевания температура литически понижается. При этом развивается относительная брадикардия. Первоначально артериальное давление остается в пределах нормы. Одним из наиболее типичных ранних признаков является диффузное покраснение кожи, наиболее выраженное на лице и в области шеи, напоминая тяжелый солнечный ожог. Эритема бледнеет при на­давливании. Одновременно с гиперемией кожи более чем у 90% пациентов выявляют дермографизм. Небольшой отек верхних век вызывает затуманенность зрения. Наблюдается инъекция сосудов конъюнктивы глазного яблока и век. На 3 — 5-й день заболевания могут появиться петехии на конъюнктиве. В зна­чительной степени выражены подконъюнктивальные кровоизлияния. Для эпиде­мической геморрагической лихорадки типично интенсивное покраснение слизистой оболочки глотки, не сопровождающееся болевыми ощущениями. У 50% больных петехии прежде всего появляются на мягком небе. Через 12 — 24 ч их можно обнаружить в местах повышенного давления, таких как подмышечные складки, латеральные поверхности грудной клетки, линия, соответствующая поясному ремню, бедра и бока. Кровоизлияния в сетчатку возникают редко. Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы немного увеличены, но не напря­жены. Чувствительность передней брюшной стенки и костовертебральных отделов повышена. Спленомегалия нехарактерна и в Корее практически всегда была результатом сопутствующей (у 1% пациентов) малярии. Степень гиперемии, лихорадки, конъюнктивальиой инъекции и количество петехии коррелирует с общей тяжестью заболевания.

Изменения лабораторных показателей в этой фазе заболевания часто не выражены. Первоначально показатели гемоглобина и гематокритное число остаются в пределах нормы. К 4-му дню заболевания число лейкоцитов варьирует от 3,6 до 6•10⁹ л, сопровождается нейтрофилезом. На первых этапах плотность мочи может оставаться высокой. Альбуминурия, выявляемая почти у всех боль­ных, возникает часто внезапно между 2-м и 5-м днем болезни. При исследовании мочевого осадка обнаруживают микрогематурию и гиалиновые цилиндры, остатки гранулоцитов, эритроцитов и/или лейкоцитов. В 1-ю неделю болезни СОЭ оста­ется нормальной. При поступлении пациента в стационар тесты на хрупкость капилляров обычно положительные к 9-му дню становятся более патологическими. У 15—30% пациентов обнаруживают изменения на электрокардиограмме. К ним относятся синусовая брадикардия и низкий или инвертированный зубец Т. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости находят большое коли­чество крови.

Гипотензивная фаза. На 5-й день заболевания в последние 24 — 48 ч фебрильной фазы могут развиться гипотензия или шок. В нетяжелых случаях возникает лишь транзиторное понижение артериального давления. У больных, находящихся в состоянии средней тяжести или тяжелом, шок может сохраняться в течение 1 —3 дней. Из 829 пациентов у 16,5% развился клини­чески явный шок, у 14% — гипотензия без шока. Головные боли часто стано­вятся менее выраженными, но жажда остается. В начале гипотензивной фазы у большинства пациентов кожа туловища и конечностей теплая и сухая. По мере прогрессирования гипотензивной фазы, понижения систолического артериального давления и сужения пульсового давления кожа становится прохладной и влажной. На место относительной брадикардии приходит тахикардия.

На этой стадии наблюдается повышение гематокрита без изменения уровня общего белка сыворотки. Считают, что это отражает потерю плазмы через поврежденные капилляры. Приблизительно на 5-й день у больных развивается заметная протеинурия. Исходно нормальная плотность мочи начинает снижаться и через 2—3 дня обычно составляет порядка 1,010. Постепенно повышаются концентрации азота мочевины в крови. При лабораторных исследованиях выявляют также лейкоцитоз с общим количеством клеток 10—56•10⁹/л и нейтрофилией и токсической зернистостью. Количество тромбоцитов часто сни­жается менее 70•10⁹/л.

Олигурическая фаза (геморрагическая, или токси­ческая, фаза). На 5-й день заболевания артериальное давление возвра­щается к нормальным величинам, а в некоторых случаях даже повышается до гипертензивных значений. Если в шоковой фазе олигурии может и не быть, то на этом этапе она становится преобладающим симптомом. Олигурия развивается даже при отсутствии гипотензии. У больных сохраняется слабость и жажда, боли в спине усиливаются. Могут последовать затяжные рвота и икота.

Быстро повышаются уровни азота мочевины в крови, сопровождаясь гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гиполькациемией. Тяжелый метаболический аци доз возникает редко. Несмотря на то что количество тромбоцитов возвращается к нормальным значениям, геморрагические проявления становятся все более выраженными, включая петехии, кровавую рвоту (аналогичную «черной рвоте» при желтой лихорадке), мелену, кровохарканье, массивную гематурию и крово­излияния в центральную нервную систему. Увеличенные лимфатические узлы на этой стадии могут стать напряженными и болезненными.

С восстановлением диуреза, приблизительно на 7-й день заболевания у па­циентов при умеренно тяжелом течении болезни и на 9-й день у пациентов при тяжелом течении, могут появиться симптомы нарушения баланса жидкости и элек­тролитов, а также осложнения со стороны центральной нервной системы и легких. Нарушение деятельности центральной нервной системы характеризуется дезориен­тацией, сильным беспокойством, вялостью, заторможенностью, параноидным бредом и галлюцинациями. У некоторых больных развиваются судороги по типу больших эпилептических припадков, отек легких и легочная инфекция.

Диуретическая фаза. После восстановления диуреза состояние больных постепенно улучшается. Больные начинают принимать пищу. Суточный диурез не более 4 л, а часто менее 2 л в эту фазу является показателем не­благоприятного прогноза, так как у выживших и выздоравливающих больных объем мочи значительно больше.

Фаза выздоровления длится в течение 3—6 нед. Постепенно восстанавливается масса тела. Больные жалуются на мышечную слабость, интенциозный тремор, отсутствие уверенности и устойчивости. Сохраняются гипостенурия и полиурия. Однако через 2 мес у большинства пациентов кон­центрационная способность почек восстанавливается и удельный вес мочи через 12 ч после ограничения потребления жидкости достигает 1,023 или более.

Диагностика. Диагноз основывается на обнаружении специфических антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) или четырехкратном изменении титров в реакции иммунной адгезии — гемагглютинации.

Лечение главным образом поддерживающее. Во время эпидемий в Корее были использованы различные препараты, включая антибиотики, адренокортикостероидные гормоны, антигистаминные препараты, и сыворотка реконвалесцентов, однако без существенного эффекта.

Прогноз. В СНГ смертность варьирует от 3 до 32%; в Китае—от 7 до 15%. В Корее общая смертность за период с апреля 1951 по декабрь 1976 г. составила в среднем 6,6%.

Остаточные явления возникают редко. Из 783 выживших больных, нахо­дившихся под наблюдением в Центре геморрагической лихорадки в Корее в период между апрелем и декабрем 1952 г., только 16 человек не смогли вернуться к нормальной жизни через 4 мес лечения; у 15 из них отмечалась стойкая гипо­стенурия. Последующие наблюдения в течение 3 — 5 лет за больными, пере­несшими ДВГЛ, показали, что они значительно чаще, чем пациенты контрольной группы, обращались за медицинской помощью по поводу урологических рас­стройств. Частота обращения была прямо пропорциональна тяжести острого периода ДВГЛ. Значительно чаще, чем принято считать, встречается бессимптомная остаточная дисфункция почечных канальцев.