Санитарная профилактика туберкулеза

Основным источником заражения туберкулезом является больной человек, а при неблагоприятной эпизоотологической обстановке – животные и птицы, больные туберкулезом. Заражение туберкулезом происходит аэрогенным, алиментарным, контактным путями. Биологические особенности МБТ позволяют им сохранять вирулентные свойства на объектах внешней среды длительное время (1 год и более). МБТ сохраняются долго в земле, снегу, во льду, устойчивы к действию спирта, щелочей, кислот.

Проведение санитарной профилактики требует уточнения понятий: что такое туберкулезный очаг, кого следует считать контактами, как расценить массивность бактериовыделения и жилищные условия больного.

Различают бытовые и производственные очаги туберкулезной инфекции.

Бытовой очаг туберкулезной инфекции – это место постоянного проживания больного открытой формой туберкулеза, т.е. выделяющего в окружающую среду МБТ с мокротой, мочой, гнойным отделяемым из свищей, менструальной кровью. Такой больной называется бактериовыделителем. Контактами считаются люди, проживающими в общей квартире с бактериовыделителем, а также контактирующие с больными сельскохозяйственными животными и работающие в противотуберкулезных учреждениях.

По массивности бактериовыделение бывает обильным, скудным, условным (формальным).

Массивное, обильное бактериовыделение характеризуется обнаружением МБТ у больного методом микроскопии или посевом более 100 колоний.

Скудное бактериовыделение считается в тех случаях, когда в выделениях больного обнаруживают МБТ только методом посева и не более 20 колоний.

Формальным (условным) бактериовыделением признается больной, у которого в результате лечения достигнуто прекращение бактериовыделения, что подтверждено двухкратными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком в 2-3 месяца в течение 4-6 месяцев от момента первого отрицательного исследования. При хроническом деструктивном туберкулезе формальным бактериовыделением считается пролеченный больной, у которого абациллирование подтверждено многократными бактериоскопическими и культуральными исследованиями в течение 1,5 лет от момента первого отрицательного исследования.

Жилищные условия оценивают как неудовлетворительные: при сыром и тесном помещении, проживании больного в общежитии, коммунальной квартире, в одной комнате с детьми и подростками.

Эпидемическая опасность очагов неодинакова. Выделяют три группы очагов туберкулезной инфекции. В основу деления положены следующие критерии: массивность бактериовыделения, наличие в очаге детей, подростков, беременных, жилищные и санитарно-гигиенические условия, соблюдение больными правил санитарной гигиены.

К первой, наиболее эпидемически опасной группе, относят очаги, в которых проживают больные с обильным бактериовыделением, а также больные со скудным бактериовыделением, но при наличии в очаге детей и подростков и хотя бы одного из следующих отягощающих факторов: плохие жилищные условия и игнорирование больным санитарных правил.

Ко второй, эпидемически менее опасной группе (относительно неблагоприятной), относят очаги, в которых проживают больные со скудным бактериовыделением при условии отсутствия в очаге детей и подростков и выше перечисленных отягощающих факторов.

К третьей, потенциально эпидемически опасной группе, относят очаги, в которых проживают больные с формальным (условным) бактериовыделением и имеются только взрослые контакты при отсутствии в очаге отягощающих факторов.

Частные хозяйства, в которых выявлен туберкулез у сельскохозяйственных животных, признаются эпидемически опасными и включаются в третью группу. Лица, контактировавшие с больными животными, находятся под наблюдением в течение 1 года после забоя животного.

Очаг перестает считаться бациллярным, когда врач-эпидемиолог и участковый фтизиатр снимают больного с эпидемического учета.

Комплекс профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции включает: работу с бактериовыделителем, с его контактами, проведение текущей и заключительной дезинфекции.

Работа с больными заключается в изоляции путем госпитализации в туберкулезный стационар и его интенсивном контролируемом лечении, санитарно-гигиеническом воспитании больного и членов их семей.

Изоляция бацилловыделителя обязательна на срок, необходимый для получения стойкого положительного результата, т.е. прекращения выделения МБТ. Бацилловыделитель должен иметь индивидуальные постель, белье, посуду, которые подвергаются тщательной обработке дезинфицирующими средствами. Больной должен придерживаться определенных правил: прикрывать рот платком или рукой, отворачиваться при кашле, сжигать бумажные носовые платки после употребления. Квартиру больного необходимо проветривать, ежедневно убирать влажным способом. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, т.к. прямой солнечный свет убивает МБТ в течение 5 минут, в то время, как в темных помещениях МБТ сохраняются жизнеспособными годами. Бациллярному больному, находящемуся дома, необходимо выдавать 2 карманные плевательницы (одна находится в употреблении, другая – в дезинфекции). Диспансер выдает больному и дезинфицирующие средства, которые доставляет ему медицинская сестра.

Наблюдение за лицами, находящимися в контакте с бацилловыделителями, начинается с их учета. Все лица, контактирующие с больными, должны быть обследованы в диспансере. Детям ставятся туберкулиновые пробы и проводится флюорография, а взрослым – флюорография. При исключении у контактов туберкулеза их рассматривают как «здоровые контакты» и ставят на учет в IV группу диспансерного наблюдения. Частота повторных обследований контактов не реже 1 раза в 6 месяцев. Контакты находятся под наблюдением в IV группе в течение всего срока контакта с бацилловыделителем и еще 1 года после снятия бацилловыделителя с эпидучета, его смерти или выезда.

Показана изоляция детей от бацилловыделителя путем помещения их в детские учреждения. В Республике Беларусь созданы санаторные круглосуточные сады-ясли, школы-интернаты, куда направляют детей из очагов туберкулезной инфекции. В этих детских учреждениях проводится химиопрофилактика, осуществляют общие оздоровительные мероприятия (организация полноценного питания, проведение закаливающих процедур, лечение сопутствующих заболеваний). Для детей и подростков желательно организовать полноценный летний отдых в загородных условиях. Дети раннего возраста могут быть изолированы в дом ребенка. Всем контактам проводится химиопрофилактика изониазидом, вакцинация новорожденных, ревакцинация неинфицированных лиц вакциной БЦЖ. Желательна преждевременная госпитализация в родильные дома здоровых беременных женщин из очагов туберкулезной инфекции. Новорожденные, а также неинфицированные туберкулезом контакты всех возрастов подлежат обязательной изоляции после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ сроком на 2 месяца. Необходимо предусмотреть улучшение жилищно-бытовых условий. Существенно важно, чтобы при предоставлении изолированной жилой площади была возможность выделить в квартире отдельную комнату для больного.

В очагах туберкулезной инфекции проводятся текущая и заключительная дезинфекции. Проводить дезинфекцию надо со всей тщательностью, так как МБТ относятся к микроорганизмам, устойчивым к различным физическим и химическим воздействиям. Текущую дезинфекцию на дому в городе организуют сотрудники противотуберкулезных учреждений, в сельской местности – сельский врачебный участок. Проводится текущая дезинфекция самим больным или взрослыми членами семьи. Заключительную дезинфекциюпроводят работники дезинфекционного отдела городских и районных Центров гигиены и эпидемиологии во всех случаях выбытия больного из очага: в больницу, санаторий, при перемене места жительства до переезда с обработкой квартиры или комнаты с вещами и после переезда (обработка пустой комнаты), перед возращением родильниц из родильного дома, перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом, в случае смерти больного от туберкулеза на дому.

Для проведения текущей дезинфекции медперсонал противотуберкулезных учреждений обучает больного и членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной гигиены, методам дезинфекции, выдает плевательницы и дезинфицирующие средства. Кратность посещения очага зависит от его эпидемической опасности. Контроль за проводимой работой осуществляют эпидемиолог, врач и медсестра фтизиатрического участка. Объектами текущей дезинфекции являются плевательницы, посуда, белье, мокрота. В квартире проводится ежедневная влажная уборка с обязательным использованием дезинфицирующих средств при обработке мест общего пользования. В целях максимальной изоляции больному выделяют комнату или часть ее (отгороженную ширмой), кровать, вешалку для верхней одежды, полотенце, посуду, белье. В комнате больного максимально ограничивают число предметов, убирают ковры, оставляют вещи, легко поддающиеся чистке, обеззараживанию.

Больной и члены семьи, ухаживающие за ним, обучаются методам, средствам и режимам обеззараживания мокроты, плевательниц, посуды, остатков пищи, белья постельного, носовых платков, носильных вещей, стен, полов, мебели в квартире, умывальников, унитазов, выделений больного, предметов ухода и др. Квартиру больного ежедневно убирают влажным способом, используя ветошь, смоченной мыльно-содовым или дезинфицирующим раствором, при открытых дверях и окнах. Посуду после каждого приема пищи обеззараживают, затем моют в проточной воде. Мокроту больной собирает в плевательницу, при выходе из дома он вкладывает плевательницу в футляр из мягкой ткани для предохранения от возможного загрязнения кармана при сборе мокроты. Другая плевательница, ранее заполненная мокротой, - обеззараживается. Грязное белье, спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи, обеззараживают в емкостях из расчета на 1 кг сухого белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении), затем прополаскивают и стирают. При текущей дезинфекции используют 2% раствор соды (кипячение в течение 15 минут), сухую известь 0,5 кг/м² в течение 120 минут (5% хлорамин в течение 6 часов). Для дезинфекции белья, обработки квартиры используют растворы соды, хлордезина, сульфохлорантина, дихлора-1, хлорбетанафтола, хлорамина и др.

Заключительную дезинфекцию проводят сотрудники дезинфекционного отдела Центра гигиены и эпидемиологии не позднее 6-12 часов со времени получения заявки от противотуберкулезного диспансера. Мокроту, посуду, белье обеззараживают также, как при текущей дезинфекции. Пол, стены, двери, предметы обстановки орошают дезинфицирующим раствором (орошают при расходе растворов 500 мл на 1 м³). Носильные вещи, подушки, одеяла, матрацы обрабатывают пароформалиновым методом (57-59^оС в течение 120 мин.), паровоздушным методом (80-90^оС в течение 30 мин.).

Таким образом, больной и члены семьи должны твердо усвоить, что МБТ очень устойчивы во внешней среде и погибают только при длительном воздействии прямых солнечных лучей, высоких температур и хлорсодержащих веществ.

На каждого бациллярного больного врач составляет диспансерную историю болезни и заполняет экстренное извещение для Центра гигиены и эпидемиологии. Участковая медсестра самостоятельно осуществляет патронаж больного, фиксируя данные о характере туберкулезного очага в контрольной карте не реже 1 раза в месяц. После выявления бацилловыделителя в первые 3 дня эпидемиолог, фтизиатр и участковая медицинская сестра диспансера посещают очаг и составляют совместный план оздоровления очага туберкулезной инфекции. В план включаются мероприятия по изоляции больного, его лечению, профилактические меры среди контактных, вопросы санитарной пропаганды. Совместно устанавливается эпидемический тип очага. В дальнейшем при выполнении этого плана эпидемиолог осуществляет контролирующую функцию, противотуберкулезный диспансер – исполняющую.

Санэпидслужба, получив экстренное извещение по форме №281, обязана провести эпидобследование и завести карту эпидобследования очага. Эпидемиолог посещает очаги в зависимости от эпидемической опасности: I тип очага обследуется 1 раз в квартал, II тип – 1 раз в 6 месяцев, III тип – 1 раз в год. Санэпидслужба обеспечивает диспансерные учреждения запасом дезсредств для проведения текущей дезинфекции. Наблюдение за очагами эпидемиолог прекращает после абациллирования больного. Очаг перестает наблюдаться, когда участковый фтизиатр снимает больного с эпидемического учета. В случае выезда, смерти бактериовыделителя или выявления заразной формы туберкулеза после смерти при вскрытии, очаг наблюдается в течение года.

Снятие бактериовыделителя с эпидучета допустимо лишь при затихании процесса, наступившего в результате эффективно проведенного основного курса химиотерапии или после успешной операции, но не ранее, чем через 12 месяцев после прекращения бактериовыделения. Задержка бактериовыделителей на эпидучете после исчезновения МБТ еще на 6-12 месяцев сверх указанного выше срока показана при:

- неполноценно проведенном лечении;

- наличии отягощающих факторов (неблагоприятные условия быта, алкоголизм, наркомания, психические заболевания, сахарный диабет, длительная стероидная терапия, беременность, послеродовый период);

- при неблагоприятном исходе хронических деструктивных процессов с большими остаточными изменениями.

Производственными эпидочагами считаются:

- противотуберкулезные учреждения (диспансеры, больницы, санатории);

- детские коллективы, где выявлен больной активным туберкулезом;

- производственные, трудовые коллективы, где выявлен или работает больной заразной формой туберкулеза;

- животноводческие фермы, хозяйства, неблагополучные по туберкулезу, в которых при обследовании крупного рогатого скота методом туберкулинодиагностики, выявляют больных животных.

В противотуберкулезных учреждениях должен постоянно соблюдаться санитарно-эпидемический режим, который включает целый комплекс мероприятий:

- территория тубучреждения должна быть огорожена;

- в помещениях проводится текущая дезинфекция (влажная уборка 2 раза в день, ежедневный сбор и обеззараживание мокроты и плевательниц, обеззараживание грязной посуды, грязного белья, носильных вещей госпитализированных больных в дезкамерах и хранении их в отдельной комнате, обеззараживание постельных принадлежностей. Учреждение должно иметь очистные сооружения с хлораторной на выходе канализационной системы);

- периодически в учреждениях проводится заключительная дезинфекция;

- для персонала противотуберкулезных учреждений должны быть созданы благоприятные и безопасные условия работы;

- все принятые на работу проходят полное клиническое обследование и берутся на диспансерное наблюдение по IV группе;

- вновь поступившим на работу с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2ТЕ должна быть проведена противотуберкулезная вакцинация;

- работники, перенесшие общее заболевание, ослабляющее организм, получают химиопрофилактику.

В детских коллективах, где выявлен больной активным туберкулезом, проводятся следующие профилактические мероприятия:

- больной немедленно изолируется;

- в помещениях проводится заключительная дезинфекция;

- обслуживающий персонал обследуется на туберкулез;

- дети, находившиеся в контакте с больным, берутся на учет как «контакты» и наблюдаются в течение года, им проводится химиопрофилактика.

В трудовых коллективах, где выявлен больной заразной формой туберкулеза, проводятся профилактические мероприятия:

- больной немедленно госпитализируется;

- на месте работы проводится заключительная дезинфекция;

- лица, находившиеся в контакте с больным, берутся на учет и подлежат рентгенологическому обследованию.

В животноводческих фермах, неблагоприятных по туберкулезу, проводят:

- постоянное наблюдение за персоналом, обслуживающим животных;

- ежегодное флюорографическое обследование, бактериологическое исследование мочи на наличие МБТ;

- химиопрофилактика среди животноводов под руководством врача-фтизиатра;

- эпидемиологическое обследование для установления источника заражения;

- мероприятия по ликвидации очага инфекции.