Тактика лечения мерцания/трепетания предсердий

Оценить гемодинамику. Если гемодинамика нестабильна - немедленная кардиоверсия (рис. 6).

- Кардиоверсию при мерцательной аритмии проводят разрядом 200 Дж, при трепетании предсердий начинают с 50 Дж.

- При трепетании предсердий антикоагулянты перед кардиоверсией не назначают, так как сокращения предсердий при трепетании сохранены. Перед плановой кардиоверсией по поводу мерцательной аритмии антикоагулянты назначают за 2-3 недели; перед экстренной кардиоверсией их не назначают. Если пароксизм мерцательной аритмии продолжается не более 2-3 суток, антикоагулянты перед кардиоверсией не назначают (за это время тромб в предсердии образоваться не успевает).

- После успешной кардиоверсии антикоагулянты назначают по крайней мере на 3-4 недели - до восстановления эффективных сокращений предсердий.

Во всех случаях мерцания/трепетания предсердий нужно:

- найти и, по возможности, устранить причину аритмии;

- провести обследование, включающее ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию, клинический и биохимический анализы крови, в том числе определение уровня гормонов щитовидной железы, в отдельных случаях - алкоголя и лекарственных веществ.

- провести коррекцию уровня электролитов (калия, магния) в сыворотке и обеспечить нормальную оксигенацию крови.

Для снижения ЧСС вводят в/в дигоксин, В-адреноблокаторы, верапамил или дилгиазем.

Для восстановления синусового ритма используют следующие антиаритмические средства:

-хинидина сульфат (200-300 мг внутрь каждые 6-8 ч) или препараты хинидина пролонгированного действия. При использовании хинидина вместе с дигоксином - следить за уровнем дигоксина в сыворотке или назначить его в половинной дозе;

- прокаинамид в/в (дозы см. на с. 29) или в виде препаратов пролонгированного действия для приема внутрь (500-750 мг каждые 6-8 ч);

- другие средства - флекаинид, пропафенон, амиодарон и синхронизированная кардиоверсия.

Если синусовый ритм восстановить не удается, назначают антикоагулянты для постоянного приема.

Восстановление проходимости дыхательных путей у взрослых

При нарушениях дыхания у взрослого первый шаг алгоритма одновременная оценка вентиляции и уровня сознания.

Уровень сознания описывают в нескольких терминах: “сознание сохранено” - больной бодрствует, адекватно реагирует на любые раздражители; “сознание спутано” - больной в сонливом состоянии или спит и реагирует только на словесные и болевые раздражители, рвотный рефлекс обычно сохранен; “сознание отсутствует” - больной не реагирует на словесные и болевые раздражители, рвотный рефлекс отсутствует.

Если сознание сохранено или спутано, но имеется самостоятельное дыхание, прежде всего оценивают уровень оксигенации: физикальными методами (окраска кожных покровов, частота дыхания, экскурсия грудной клетки, дыхательные шумы, ЧСС) и с помощью оксиметрии, в отдельных случаях анализируют газы артериальной крови. Если оксигенация достаточна, требуется только тщательное наблюдение и ингаляция кислорода, если нет устанавливают назофарингеальный воздуховод или интубируют трахею (1-2- 4-5-й шаги алгоритма).

Если сознание отсутствует, то даже при нормальном дыхании проводят интубацию трахеи (1-3-7).

Во всех случаях необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (1-2-6 или 1-3-6). Дыхательные пути можно открыть поднятием подбородка или выдвижением вперед нижней челюсти (8). Если эти меры приводят к восстановлению нормального дыхания (9), назначают кислород. В отсутствие сознания проходимость дыхательных путей надежно обеспечивается только интубацией трахеи (6-8-9-11). Если сознание сохранено или спутано, ограничиваются менее радикальными мерами (10-12).

Если оказывается, что дыхание вновь затруднено или вообще отсутствует, изменяют положение тела больного, чтобы открыть дыхательные пути (6-8-13-14). После восстановления нормального дыхания лечение соответствует шагам 8-9-10-12 или 8-9

11. Если же нарушения дыхания сохраняются (15), весьма вероятна неполная обструкция дыхательных путей и лечение должно соответствовать шагам (6-8-13-14-15-16).

В отсутствие дыхания после изменения положения тела больного следует прибегнуть к ИВЛ (14-17-18). В случае успешной ИВЛ для поддержания проходимости дыхательных путей выполняют интубацию трахеи (19). В противном случае реаниматор должен предположить полную обструкцию дыхательных путей (20).