Виды повреждений.

Из большого количества распространенных классификаций повреждений менисков нет такой, которая бы достаточно лаконично определяла не только тип повреждения, но и наиболее целесообразный характер оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. В данных обстоятельствах важен не только вид анатомического разрыва ткани мениска, но и отношение анатомии разрыва мениска к его кровоснабжению для определения потенциальных возможностей к восстановительной операции.

В зависимости от локализации различают повреждения

· тела,

· заднего рога,

· переднего рога.

Кроме того, отношение анатомии разрыва мениска к его кровоснабжению может иметь значение для определения потенциальных возможностей к восстановительной операции (шов мениска). В связи с этим различают зоны (Кузнецов И.А):

· аваскулярная, центральная часть;

· граница аваскулярной и кровоснабжаемой зоны;

· васкулярная часть мениска;

· васкулярная часть капсулы сустава.

Для определения типа повреждения наиболее распространена классификация Kohn (1991)(рис 27).

А б в

Г д е

Ж з

Рис. 27. Классификация повреждений менисков: а – горизонтальный, б – радиальный (поперечный); в – сложный (комплексный); г – продольный (в т.ч. ручуа лейки»); д – лоскутный; е – дегенеративный; ж – лоскутный разрыв «ручки лейки»; з – лоскут на ножке (по Kohn D., 1991).

Дифференциальная диагностика:

Травматический синовит – острый или хронический. Скопление выпота в полости коленного сустава. Боль в суставе проходит через 2-3 недели.

Повреждение крестообразных связок – симптом «выдвижного ящика» положительный.

Повреждение боковых связок – неустойчивость, боковое качание голени.

Болезнь Гоффа – фиброзное перерождение жировой ткани крыловидных складок коленного сустава в результате острой однократной или повторяющейся мелкой травмы.

Болезнь Кенига – асептический некроз участка суставного хряща и кости медиального мыщелка бедра.

Повреждение суставного хряща – упорно рецидивирующие блокады. До обызвествления тени в суставе не видны рентгенологически.

Суставные мышцы – отрыв куска суставного хряща с костью или без нее, уплотнение выпавшего фибрина при гемартрозе, в результате перенесенной болезни Кенига.

Киста мениска – поражается чаще наружный мениск. Ноющие боли усиливаются при ходьбе. Приводит к развитию деформирующего артроза.

Лечение:

Наиболее частым осложнением повреждений менисков является прогрессирующее разрушение суставных поверхностей костей артикулирующих с поврежденным мениском. По данным Е.Д. Белоенко с соавт (1997) уже через первые 3 месяца после повреждения мениска возникала патологическая реакция окружающего хряща у 32% больных, через 3-6 месяцев - уже у 45,2%, а спустя 6-12 месяцев - у 71%. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. В сомнительных случаях диагностическая артроскопия позволяет решить эти проблемы с минимальными потерями для здоровья пострадавшего.

Мениск является жизненно важной структурой в распределении и амортизации нагрузки в коленном суставе и если он отсутствует, то это обстоятельство способствует быстрому прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, причем сумма дегенеративных изменений суставного хряща прямо пропорциональна размеру удаленной части мениска.

Виды операций.

Шов мениска (рис. 28). Убедительные доказательства возможности заживления поврежденной ткани мениска сформировали многочисленную группу исследователей по разработке различных методов шва мениска в практике артротомических и артроскопических операций.

Замещение мениска.Не всегда имеются возможности сохранить мениск при его массивном травматическом повреждении. Одним из возможных решений в данных ситуациях является трансплантация мениска. Новый вариант решения поставленной задачи вызывает много вопросов, касающихся выбора, подготовки и сохранения трансплантата, техники хирургического вмешательства, послеоперационного ведения подобных больных и пр. Между тем, экспериментальные данные говорят о том, что трансплантируемый мениск не повреждается энзимами и иммуногистохимической реакцией и может «приживать» по типу заживления при его сшивании. Немногочисленные клинические наблюдения также показали возможность выживания трансплантируемых менисков после пересадки в течение нескольких лет. Тем не менее, этот вопрос дальнейшего изучения.

Артроскопическая резекция мениска (рис. 29). Все известные преимущества артроскопических методов диагностики и хирургии в полной мере реализовались в клиниках, владеющих эндоскопическими методами хирургии, на примере совершенствования оперативного лечения при повреждениях менисков. Первое удобство для хирурга при использовании эндоскопических методов хирургии - это улучшенный осмотр мениска по сравнению с ревизией его через один или более артротомические доступы.

а б

Рис. 29. Артроскопическая резекция мениска: а - контуры резекции лоскутного разрыва; б – резекция радиального разрыва.

С применением артроскопа хирург имеет возможность осмотреть полностью весь мениск, включая его задние отделы и примыкающую синовиальную оболочку, а также оценить все особенности коленного сустава, где предстоит произвести операцию, что значительно повышает точность. С помощью эндоскопического инструментария возможно произвести максимально бережную резекцию только поврежденной зоны мениска, сохранив все другие жизнеспособные отделы. При выполнении в полном необходимом объеме операции внутри сустава сохраняются оболочки, иннервация и кровоснабжение сустава, что обеспечивает быстрое восстановление его функции. На рис. 30 представлены основные этапы артроскопической резекции внутреннего мениска при его разрыве в виде «ручки лейки».

.

Рис. 30. Этапы артроскопической резекции внутреннего мениска при его разрыве в виде «ручки лейки»: 1- диагностика; 2- вправление; 3 - отсечение лоскута у заднего рога; 4 – отсечение у переднего рога; 5 – извлечение резецированной части.