Магнитно-резонансная томография

Современные методы магнитно-резонансной томографии могут определить как нормальное состояние крестообразных и коллатеральных связок, так и их патологию.

Внешний вид ПКС на МРТ представлен в виде непрерывного черного (низкой интенсивности) образования, различной плотности (рис. 34).

Рис. 34. МРТ коленного сустава, стрелкой указана передняя крестообразная связка в норме.

При остром повреждении ПКС представлена в виде разволокненных тонких волокон или извилистой линии или чрезмерно вогнутой верхней тени связки. Часто обнаруживается гематома в области бедренного прикрепления связки, локализации наиболее частого места разрыва (рис. 35).

Рис. 35. МРТ коленных суставов: стрелкой указаны разрывы передней крестообразной связки и гематома.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) на МРТ имеет более четкий структурный вид, чем ПКС (рис. 36, а). Разрыв ЗКС проявляется нарушением регулярности волокон связки, расширением ее тени и усилением сигнала (рис. 36, б).

а б

Рис. 36. МРТ коленных суставов: а – задняя крестообразная связка в норме; б - разрыв задней крестообразной связки.

Большеберцовая коллатеральная связка представлена на МРТ (рис. 37, 1) темными, тонкими пучками низкой интенсивности, проходящими от медиального надмыщелка бедренной кости к проксимальному медиальному метаэпифизу большеберцовой кости. Они переплетаются с темными контурами кортикальных отделов бедренной и большеберцовой костей. В норме определяется промежуток между медиальными капсулярными связками и прикреплением менисков (рис. 37,2) из-за наличия бурсы или жировой ткани (рис. 37,3).

Рис. 37. МРТ коленного сустава.

На латеральной поверхности коленного сустава в норме на МРТ различают следующие поддерживающие структуры: малоберцовая коллатеральная связка (рис. 37,4), идущая от латерального мыщелка бедренной кости несколько наклонно и кзади в дистальном направлении, переплетаясь там со второй структурой - сухожилием двуглавой мышцы (рис. 37,6). Сухожилие подколенной мышцы (рис. 37, 5) - третья структура этого отдела, которая начинается проксимально сразу ниже области отхождения малоберцовой коллатеральной связки от надмыщелка бедра, затем поворачивается медиально и пенетрирует латеральный мениск, Последнее образование - tractus iliotibialis. Его расположение более вентральное по сравнению с остальными, tractus проходит параллельно бедру и прикрепляется к бугорку Gerdy на латеральном мыщелке большеберцовой кости.

Все медиальные и латеральные поддерживающие связки должны быть гомогенно темными на МРТ и иметь при разогнутом положении коленного сустава четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев структуры расценивается как симптомы повреждения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК:

Наиболее часто повреждаемой связочной структурой коленного сустава является передняя крестообразная связка (рис. 38)

Рис. 38. Повреждение передней крестообразной связки.

При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

Основным симптомом разрыва крестообразных связоксчитается симптом «выдвижного ящика» (рис. 39). При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед – симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад – симптом «заднего выдвижного ящика». Остальные симптомы представлены выше.

Рис. 39. Симптом «выдвижного ящика»

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании и магнито-резонансной томографии.

Виды повреждений (рис.40).

Рис. 40. Виды повреждений передней крестообразной связки: I - разрыв на протяжении по типу "концы швабры", II – интрасиновиальный разрыв, III - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости, IV - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС, V - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости, культя фиксирована к задней крестообразной связке, VI - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались (по Gachter A., 1992)

Лечение.

В остром периоде производится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава, на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе.

Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение.

Приблизительно до 60-х годов прошлого столетия преобладал консервативный подход к лечению повреждений передней крестообразной связки. Дальнейшие исследования показали несостоятельность такой тактики лечения и преимущества раннего оперативного лечения при свежих случаях полных разрывов ПКС и при уже развившейся хронической неустойчивости сустава.

Показанием к консервативному лечению являются:

* свежие неполные повреждения одного из пучков ПКС при отсутствии нестабильности. В этих случаях - лечение с использованием фиксации сустава с последующим активным реабилитационным лечением;

* застарелый разрыв ПКС у лиц умеренной физической активности при невыраженной нестабильности. в этих случаях - активная лечебная физкультура, направленная на усиление мышечного компонента конечности.

* отказ больных от оперативного вмешательства.

Показания к оперативному восстановлению ПКС:

· наличие клинически выраженной нестабильности сустава и соответствующих жалоб у пациента;

· свежий разрыв одного из пучков ПКС у лиц активной физической группы (спортсмены, артисты балета)

Не целесообразно:

* проведение оперативного восстановления ПКС на фоне выраженного деформирующего артроза (3-4 стадии по Косинской);

* оперативное восстановление повреждения одного из пучков ПКС у пациентов, у которых физическая активность и требования к стабильности коленного сустава невысоки.