ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У детей сравнительно часто в желудочно-кишечный тракт попадают различные инородные тела. Это происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей или, в редких случаях, преднамеренно. По нашим данным, в хирургические стационары С.-Петербурга за период с 1960 по 1990 г. были направлены 1960 детей с инородными телами пищеварительного тракта в возрасте от нескольких месяцев до 13 лет: до 1 года—10%, от I года до 3 лет — 35%, от 3 до 7 лет — 31% и старше 7 лет — 24%. В большинстве случаев инородные тела беспрепятственно проходят по желудочно-кишечному тракту, однако часть из них может вызывать серьезные осложнения (пролежень, перфорацию с последующим перитонитом). Возможность осложнений увеличивается соответственно величине проглоченного предмета и наличия на нем заостренных краев [Исаков Ю. Ф. и др., 19881. Среди 622 детей, госпитализированных в клиники С.-Петербурга по поводу проглоченных инородных тел, у 32 произведена операция по срочным показаниям.

Клиническая картина. Наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте обычно не сопровождается нарушением общего состояния ребенка. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и рентгенологического обследования. Однако в ряде случаев при попадании инородных тел имеются определенные клинические проявления, которые зависят от особенностей проглоченного предмета, возраста ребенка и возникающих осложнений. При выяснении анамнеза у больного с инородным телом желудочно-кишечного тракта хирург должен обращать внимание на особенности психомоторного развития ребенка и наклонность его к истероидным состояниям.

В момент проглатывания инородного тела у детей дошкольного возраста преобладает испуг (плач, двигательное беспокойство). Старшие дети сообщают о прохождении «комка в горле». Если предмет значительных размеров, то вслед за актом глотания появляются симптомы дисфагии, выражающиеся в поперхивании, рвотных движениях, тошноте. В дальнейшем дети могут жаловаться на боль в горле при глотании, которая является следствием травмы слизистой оболочки пищевода. При заглатывании острых инородных тел (иголки, булавки, осколки стекла и т.д.) может произойти повреждение слизистой оболочки ротовой полости. Возникновение рвоты, особенно у маленьких детей, иногда приводит к аспирации инородного тела в дыхательные пути.

Осмотр и пальпация живота обычно не помогают установить наличие инородного тела Мы только у 1 девочки 11 лет прощупали в желудке проглоченный медицинский термометр и у мальчика 5 лет — чайную ложку. Иногда пальпация живота может сопровождаться болезненностью, что связано с внедрением в стенку органа острого инородного тела, спазмом кишки или перфорацией. Пальпацию живота проводят всегда поверхностно, осторожно, чтобы не вызвать дополнительной травмы.

За ребенком с инородным телом желудочно-кишечного тракта необходимо динамическое наблюдение. Как правило, инородное тело выходит естественным путем в течение 2—3 сут (чем младше ребенок, тем быстрее). Однако в ряде случаев бывают осложнения в первые часы заболевания или возникает задержка на длительное время остроконечного предмета в кишке, что создает угрозу пролежня (прокола) ее стенки и развития перитонита.

Рентгенологическое исследование для диагностики инородного тела желудочно-кишечного тракта и выбора метода лечения имеет основное значение.

Вначале (сразу при обращении ребенка к врачу) производят обзорные рентгенограммы брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях, выясняя наличие инородного тела и его форму. Затем при необходимости назначают прицельные снимки. Исследование с взвесью бария сульфата показано при подозрении на наличие нерентгено-контрастного инородного тела Взвесь бария сульфата в таких случаях, обволакивая проглоченный предмет, создает некоторые условия для его выявления. Применение контрастирующего вещества возможно при подозрении на перфорацию органа иглой. Выхождение видимого контура инородного тела за тень контрастированной кишки или желудка иногда помогает диагностике

В дальнейшем за детьми, у которых в пищеварительном тракте находится инородное тело, продолжают периодический рентгенологический контроль (не чаще чем 1 раз в 3 дня). При появлении болей или перитонеальных симптомов рентгенологическое исследование проводят по показаниям.

Лечение. Хирургическая тактика при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт ребенка зависит от характера и величины проглоченного предмета или возникающих осложнений Госпитализации для наблюдения подлежат все дети, проглотившие остроконечные (режущие) и крупные (свыше 5 см) предметы.

Консервативное лечение. Наблюдение за ребенком сочетается с консервативными мероприятиями, направленными на ускорение эвакуации инородного тела. Назначают диету, богатую клетчаткой, атропин (при задержке предмета в тонкой кишке), гипертонические клизмы (при задержке неостроконечного инородного тела в толстой кишке).

Некоторые хирурги советуют давать перед едой ежедневно 2—3 раза небольшие порции взвеси бария сульфата (1 столовая ложка), которая способствует продвижению инородного тела по кишечнику. В ряде случаев можно создавать «дренажное» положение на левом боку при нахождении предмета в двенадцатиперстной кишке или положение Тренделенбурга — при задержке в слепой кишке.

Рациональное сочетание консервативных способов лечения ускоряет продвижение инородных тел по желудочно-кишечному тракту, однако в некоторых случаях предмет самостоятельно не выходит, и тогда его удаляют оперативным путем.

Оперативное лечение показано и в тех случаях, когда в желудок попадает инородное тело больших размеров. В то же время, если нет угрозы пролежня от этого предмета, торопиться с операцией нет необходимости и лучше выждать несколько дней. Мы имели возможность наблюдать новорожденного, проглотившего грудную накладку, которая вышла естественным путем через 8 дней.

Все дети, у которых инородное тело вызвало развитие осложнений вследствие внедрения предмета в стенку кишки и перфорации ее {с частичным или полным выхождением инородного тела в свободную брюшную полость и развитием перитонита), подлежат оперативному лечению по экстренным показаниям. Следует отметить, что инородные тела чаще всего задерживаются в двенадцатиперстной кишке и преимущественно у детей дошкольного возраста. Объясняется это тем, что у новорожденных и детей первых лет жизни нижняя часть двенадцатиперстной кишки подвижная, относительно большего диаметра и расположена почти горизонтально, а к 10—14 годам она резко поднимается вверх, и ее угол становится более выраженным. Перфорация остроконечным инородным телом может быть в любом возрасте и на различном уровне пищеварительного тракта.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Непосредственно перед вмешательством делают контрольные рентгенограммы брюшной полости.

Техника операции. Лапаротомия должна быть достаточно широкой, обеспечивающей свободную ревизию. При локализации инородного тела в верхних отделах брюшной полости пользуются срединным доступом, в нижних — правым или левым парамедианным разрезом. Извлекают найденное инородное тело путем выкола через стенку органа или энтеро(гастро)томии с последующим наложением двухрядного шва.

Некоторые трудности возникают при удалении инородного тела из нижних отделов двенадцатиперстной кишки. Для этого мы используем подход через mesocolon. Поперечную ободочную кишку с сальником откидывают кверху. После введения в корень брыжейки 0,25% раствора новокаина находят flexura duodenojejunalis и, слегка подтягивая за mesocolon, вскрывают оба листка в бессосудистом месте (на 3—5 см правее трейтцевой связки). При этом обнажается передняя поверхность горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Все манипуляции производят осторожно, чтобы не повредить проходящую поблизости нижнюю брыжеечную вену, огибающую сзади область перехода двенадцатиперстной кишки в тонкую.

Если во время операции обнаружен ограниченный гнойник вокруг частично вышедшего в брюшную полость инородного тела, то производят тщательный туалет абсцесса, удаляют инородное тело и зашивают рану кишки. Брюшную стенку зашивают наглухо. Через отдельный прокол в брюшную полость вводят тонкий резиновый ирригатор для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение направлено на предупреждение осложнений Детям назначают антибиотики широкого спектра действия (3—5 дней) и противоспаечную физиотерапию. Проводят эпидураль-ную продленную анестезию в течение 2—3 дней. Первые сутки ребенок находится на парентеральном питании. Затем назначают жидкий послеоперационный стол, меняя его на нормальную диету к 7—8-му дню. Выписывают домой через 10—12 дней.