ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Травма селезенки встречается наиболее часто среди закрытых повреждений органов брюшной полости (до 50%). Однако этому сложному разделу неотложной хирургии детей посвящено сравнительно небольшое количество исследований.

В детских хирургических клиниках С-Петербурга с 1950 по 1990 г оперированы 223 ребенка в связи с закрытыми повреждениями селезенки. По нашим данным, поступали преимущественно мальчики (75%) в возрасте от б до 13 лет.

Для более четкой диагностики и ориентировки в характере оперативного пособия мы считаем целесообразным разделение закрытой травмы селезенки у детей по клиническому течению на изолированные (одномоментные, двухмоментные) и сочетанные повреждения. Выделяя 2-ю группу, мы тем самым заостряем внимание хирурга на особых трудностях диагностики разрыва селезенки в случаях множественных повреждений внутренних органов.

По характеру патологоанатомической картины различают четыре основных вида разрывов селезенки:

1) поверхностные (надрывы капсулы);

2) подкапсульные гематомы;

3) разрывы капсулы и паренхимы;

4) отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Клиническая картина. Разрывы селезенки у детей сопровождаются своеобразной клинической картиной, особенности которой зависят от интенсивности внутреннего кровотечения и наличия сочетанных повреждений. Трудность диагностики этого вида травмы отмечают большинство авторов. По нашим данным, правильный диагноз направляющим врачом был установлен только в 7 случаях. В стационаре повреждение селезенки сразу по поступлении выявлено у 56 детей, в сроки до 12 ч — у 42, 16 больных (преимущественно при двухмоментном разрыве) наблюдались до 48 ч, 56 детей оперированы с неуточненным диагнозом «внутреннее кровотечение». При комбинированной травме в 16 случаях разрыв селезенки был обнаружен во время операции, проводимой по поводу повреждений других органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Одномоментный изолированный разрыв селезенки мы наблюдали у 98 детей. Наиболее постоянным признаком повреждения являются боли в животе. При внимательном расспросе ребенка удается выяснить локализацию их, которая обычно бывает в левом подреберье и надчревной области, что совпадает с местом ушиба. Лишь некоторое время спустя после травмы возникают боли по всему животу или в его нижних отделах, что, вероятно, связано с накоплением жидкой крови и распространением ее в нижние этажи брюшной полости. Характерна и типичная иррадиация болей в левое надплечье или лопатку. Боли, как правило, усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Рвота возникает сравнительно часто (²/₃ наблюдений) сразу после травмы или спустя несколько часов.

Некоторые авторы одним из самых характерных симптомов повреждения селезенки считают так называемый первичный обморок, то есть кратковременную потерю сознания сразу после травмы. Однако у детей «первичный обморок» встречается очень редко. Мы отметили его только у 5 пациентов.

Общее состояние у большинства наших больных при поступлении в стационар оценивалось как удовлетворительное и только у 1/4 — средней тяжести. Диагноз шока при изолированном повреждении селезенки дежурным хирургом был поставлен в 9 случаях. Необходимо подчеркнуть относительную стабильность гемодинамических показателей. Падение артериального давления до уровня 70/40 мм рт. ст. (9,3/5,3 кПа) отмечалось только у 4 детей. Частота пульса при поступлении у 42 больных не превышала 100 уд/мин.

Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения является бледность кожи и видимых слизистых оболочек даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления.

Нарушения функции дыхательной системы отмечаются у большинства детей: тахипноэ, уменьшение глубины дыхания (в связи с болями в левом подреберье). Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева.

При осмотре живота часто заметно отставание при дыхании левой его половины. Живот может быть умеренно вздут. Некоторые хирурги придают определенное значение наличию внешних следов травмы — ссадин, кровоподтеков в проекции селезенки. Мы наблюдали ссадины на передней поверхности грудной клетки слева только у 6 детей.

Пальпаторно у всех больных определяется болезненность, более выраженная в левом подреберье и надчревной области. В редких случаях болезненность при пальпации определяется по всему животу или локализуется в правой его половине. Вскоре после травмы выявляется легкое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, чаще локальное— в левом подреберье, реже — распространенное по всему животу. У старших детей в ряде случаев можно определить симптом Щеткина—Блюмберга и положительный симптом Пастернацкого слева. Симптом «Ваньки-встаньки» отмечается сравнительно редко.

При перкуссии живота обычно определяется свободная жидкость в брюшной полости уже в первые часы после травмы. У части детей притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется в процессе наблюдения в стационаре. При перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребенка поворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).

Всем больным необходимо проводить ректальное пальцевое исследование, так как при этом можно определить болезненность переднего свода или его нависание (скопление крови в малом- тазу).

Исследование красной крови в первые часы после травмы имеет относительное значение, так как у большинства больных не отмечается заметного снижения количества эритроцитов и гемоглобина. Наличие небольших сдвигов в картине красной крови многие авторы объясняют тем, что при повреждении селезенки в брюшную полость изливается кровь, которая депонирована селезенкой и не участвует в общем кровообращении. Кроме того, травма селезенки вызывает ее сокращение, а кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются, что ведет к временной остановке или уменьшению кровотечения. Более ценные данные для диагностики дает исследование белой крови. Общее количество лейкоцитов почти у всех больных бывает повышенным, особенно в первые 6 ч после травмы. В дальнейшем число лейкоцитов начинает сни-

жаться и к исходу первых суток приближается к норме, даже если пострадавший не оперирован. Лейкоцитоз преимущественно нейтрофиль-ный, со сдвигом в формуле влево. СОЗ в первые часы после травмы не изменена, она увеличивается со 2-х суток.

Рентгенологическое исследование применяют в основном для дифференциальной диагностики с разрывом полых органов (наличие свободного газа). Косвенными рентгенологическими симптомами повреждения селезенки являются ограниченная подвижность купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. Иногда отмечается затемнение s левой половине брюшной полости и более высокое, чем обычно, расположение воздушного пузыря желудка.

Дифференциальную диагностику при изолированном одномоментном разрыве селезенки проводят с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При повреждении печени общее состояние ребенка обычно бывает более тяжелым, с выраженными явлениями шока. Болевые ощущения при травме печени локализуются преимущественно в правой половине живота, где перкуторно отчетливо определяется свободная жидкость, а рентгенологическое исследование показывает ограничение подвижности купола диафрагмы и затемнение брюшной полости справа. У детей раннего и дошкольного возраста дифференциальная диагностика затруднена, и в таких случаях важно распознать внутреннее кровотечение. Диагноз уточняют во время хирургического вмешательства, которое одинаково необходимо при повреждении этих органов.

Разрывы кишечника проявляются прежде всего яркой картиной нарастающего перитонита, что практически не встречается при травме селезенки. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. Наличие свободного газа в брюшной полости достоверно указывает на разрыв полого органа.

В редких случаях при недостаточно тщательно собранном анамнезе (не была выявлена травма) детей направляют в стационар с диагнозом острого аппендицита (6 наших наблюдений). Жалобы на боли в животе, рвота и выявленное при пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки позволяют заподозрить аппендицит.

Двухмоментные изолированные повреждения селезенки многие авторы справедливо считают наиболее трудными для распознавания. Это связано с тем, что в «первый момент» повреждается паренхима селезенки при сохранении капсулы. Возникающая подкапсульная гематома постепенно нарастает и без видимой причины самопроизвольно вскрывается в брюшную полость. Возникает тяжелое внутреннее кровотечение. Причиной двухмоментного течения может быть также «самотампонада» разрыва. В любой момент в связи с отхождением тромба прекратившееся кровотечение возникает вновь, и состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Временное благополучие в состоянии больного после получения травмы (I этап) до прорыва субкапсулярной гематомы в брюшную полость (II этап разрыва) принято называть «латентным» периодом. Продолжительность его различна — от нескольких часов до нескольких суток.

Мы наблюдали 32 детей с двухмоментными разрывами селезенки. 19 больных поступили в стационар во время латентного периода, длительность которого в среднем составляла 33 ч. Раннее (до прорыва гематомы) установление диагноза повреждения селезенки позволяет произвести операцию при более благоприятных условиях, улучшая тем самым прогноз.

Наиболее постоянным симптомом повреждения селезенки в латентном периоде двухэтапного разрыва является малоинтенсивная боль, которая локализуется в левой половине грудной клетки, живота и поясничной области. У большинства больных отмечается характерная иррадиация болей в левое надплечье или лопатку.

В течение латентного периода состояние больного остается вполне удовлетворительным. У многих детей отмечается субфебрильная температура тела. Пульс незначительно учащен, артериальное давление остается на нормальных величинах.

Живот несколько вздут, обычно участвует в акте дыхания, иногда слегка отстает его левая половина. Пальпация живота дает некоторые данные для установления диагноза. У большинства детей отмечается болезненность при ощупывании левого подреберья или поясничной области. В редких случаях при сравнительной пальпации можно выявить легкое напряжение мышц брюшной стенки слева. У детей с подозрением на травму селезенки следует проверить симптом Вейнерта. Для определения этого симптома хирург охватывает пальцами поясничные области с обеих сторон. При положительном симптоме, указывающем на повреждение селезенки, пальцы справа легко сходятся навстречу друг другу, а слева между ними определяются резистентность, болезненность или припухлость.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Иногда бывает болезненна перкуссия над проекцией селезенки. Ректальное пальцевое исследование в диагностике не помогает.

Данные рентгенологического исследования брюшной полости в латентном периоде указывают на некоторое ограничение подвижности левого купола диафрагмы.

С наступлением II этапа разрыва внезапно резко ухудшается общее состояние. Боли в животе усиливаются, локализуясь вначале слева, но вскоре распространяются на все отделы. У части больных возникает рвота, нарастает бледность кожи. Ребенок покрывается холодным потом, пульс учащается, становится слабого наполнения. Артериальное давление снижается. Развивается клиническая картина коллапса. При пальпации живота у большинства детей выражено напряжение мышц, чаще локальное (в левом подреберье или в левой половине живота), реже — разлитое. Появляются и другие симптомы раздражения брюшины. При перкуссии можно найти признаки наличия жидкости в брюшной полости. Ухудшаются показатели красной крови. Быстро нарастает лейкоцитоз. Клиническая картина внутреннего кровотечения развертывается значительно интенсивнее, чем при одномоментном разрыве селезенки.

Сочетанные и множественные повреждения селезенки и других органов обычно возникают при падении с большой высоты или в связи с транспортной травмой. Мы наблюдали 56 детей с сочетанными и множественными повреждениями. Наибольшие трудности при установлении диагноза связаны прежде всего с тем, что более яркие внешние проявления сочетанных повреждений маскируют клинические симптомы разрыва селезенки, а при множественных повреждениях органов брюшной полости ребенок часто поступает в стационар без сознания или с явлениями тяжелого шока.

При сочетанных повреждениях костей конечностей ребенок жалуется только на боли в области перелома, не обращая внимания врача на менее интенсивные болевые ощущения, связанные с разрывом селезенки. В таких случаях обычно вначале проводят лечебные мероприятия по поводу переломов (репозиция, иммобилизация, вытяжение и др.). Только спустя несколько часов (иногда более суток), когда болезненность в конечностях стихает, ребенок начинает жаловаться на боли в животе. При последующем внимательном целенаправленном обследовании выявляются характерные для разрыва селезенки симптомы.

Наиболее трудна диагностика повреждения селезенки при наличии тяжелой травмы головного мозга, когда ребенок поступает в стационар без сознания. В таких случаях важно подробно выявить обстоятельства травмы, особенно внимательно осмотреть живот и грудь ребенка (следы травмы). Эти косвенные признаки помогут заподозрить травму органов брюшной полости. У всех детей с сочетанной травмой тщательно обследуют живот пальпаторно и перкуторно. Необходимо проводить анализы крови в динамике (через каждые 3 ч). Рентгенологическое обследование может оказать некоторую помощь в диагностике.

Если полученные при обследовании данные противоречивы и не позволяют полностью исключить повреждение селезенки, то показана мик-ролапаротомия с применением методики «шарящего катетера».

Техника методики «щ зрящего катетера». Под местной анестезией производят разрез кожи и апоневроза (1,5—2 см) по средней линии живота выше пупка. Брюшину берут на зажимы, подтягивают и вскрывают. В ряде случаев при этом выделяется кровь, что делает диагноз кровотечения несомненным. Если видимой крови нет, то в брюшную полость осторожно заводят металлический катетер и продвигают его в боковые фланки живота. Через катетер вводят 7—10 мл 0,25% раствора новокаина. Затем отсасывают шприцем жидкость. Наличие крови указывает на внутрибрюшное кровотечение. Если учитывать при этом положение катетера, то ориентировочно можно установить локализацию повреждения.

Повреждение печени и селезенки обычно сопровождается очень тяжелым общим состоянием, обусловленным явлениями шока. Наличие внутрибрюшного кровотечения при этом не вызывает сомнения, однако топическая диагностика всегда затруднительна. Вопрос о характере повреждения окончательно решается во время операции.

Разрыв селезенки, сочетанный с повреждением почки, встречается в детском возрасте сравнительно часто. Мы наблюдали 16 детей с подобной травмой. Как правило, больные поступают в тяжелом состоянии, с явлениями шока и внутрибрюшного кровотечения. Подозрение на повреждение почки возникает при наличии гематурии. Всем больным с травмой брюшной полости необходимо исследовать мочу. В ряде случаев определяется макрогематурия, но порой только микроскопия указывает на наличие крови в моче. При подозрении на повреждение почки проводят экскреторную урографию, которая помогает уточнить диагноз. Однако иногда состояние при поступлении бывает крайне тяжелым, и явления внутрибрюшного кровотечения выражены настолько отчетливо, что ребенка берут на операцию без дополнительных методов обследования. В таких случаях операционная находка — за-брюшинная гематома — должна ориентировать врача на возможный сочетанный разрыв почки.

Дифференциальная диагностика при сочетанном (множественном) повреждении в большинстве случаев сложна ввиду наслоения более ярко выраженных симптомов травмы других органов. Основная задача хирурга состоит в том, чтобы своевременно распознать внутрибрюшное кровотечение. Это определяет дальнейшую тактику, единую для повреждения органов брюшной полости — необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Лечение детей с повреждениями селезенки может быть только оперативным. Установленный диагноз разрыва или подозрение на повреждение селезенки являются показаниями к срочной лапаротомии. Самопроизвольная остановка кровотечения бывает крайне редко, и установить это с достоверностью при осмотре ребенка практически невозможно. Следует помнить, что улучшение общего состояния больного при двух-моментных разрывах носит временный характер. Внезапное повторное кровотечение или разрыв субкапсульной гематомы может закончиться трагически. Мы считаем, что таких детей необходимо оперировать в латентном периоде. В трудных для диагностики случаях {бессознательное состояние, малый возраст ребенка и др.) следует применять методику «шарящего катетера».

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. Ее характер зависит от общего состояния и тяжести выявленных повреждений.

При изолированном разрыве селезенки сразу по установлении диагноза ребенку проводят медикаментозную подготовку к наркозу и начинают трансфузию крови. До вскрытия брюшной полости должно быть перелито не менее 250—300 мл консервированной крови. В это время заканчивается подготовка к операции персонала и бригады хирургов.

Сочетанная травма обычно сопровождается более тяжелым общим состоянием, выраженной анемией и шоком. В этих случаях необходимо более интенсивно восполнять кровопотерю (трансфузия крови одновременно в 2—3 вены). Медикаментозные средства, повышающие артериальное давление (норадреналин, мезатон, адреналин и др.), противопоказаны. При

тяжелом шоке ребенку внутривенно вводят гидрокортизон. Параллельно с трансфузией крови начинают наркоз интубзционным методом.

При двухмоментных разрывах селезенки, если диагноз поставлен в латентном периоде, проводят обычную общехирургическую подготовку к экстренной операции

Оперативное лечение. В подавляющем большинстве случаев при травме селезенки показана спленэктомия. Крайне редко, только при поверхностных надрывах капсулы, возможно зашивание повреждения (среди оперированных нами детей подобное вмешательство проведено всего 3 раза) Решение вопроса об объеме операции возможно после тщательной ревизии органа.

Хирургическое вмешательство при повреждении селезенки сопровождается защитным переливанием крови Быстрое и адекватное восполнение кровопотери в- значительной степени определяет исход операции. Объем вливаемой крови корригируют в зависимости от интенсивности кровотечения и операционных находок (количество жидкой крови и сгустков в брюшной полости, величины забрющннной гематомы и пр.).

Оперативный доступ. При диагностированном изолированном повреждении селезенки применяют косой левосторонний доступ, на 2—3 см ниже реберной дуги Если источник кровотечения точно не выявлен до операции, то производят вначале срединную верхнюю лапаро-томию и при необходимости доступ расширяют дополнительным боковым разрезом. При множественной травме органов брюшной полости применяют широкую срединную лапаротомию.

Техника операции при повреждениях селезен-к и. По вскрытии брюшной полости электроотсосом удаляют жидкую кровь и уточняют локализацию источника кровотечения Установив наличие разрыва селезенки, приступают к ее удалению. Хирург левой рукой, введя пальцы в поддиафрагмальное пространство, захватывает селезенку и подтягивает ее в рану Если имеется разрыв паренхимы органа (размозжение), то вначале выделяют и перевязывают тремя лигатурами сосудистую ножку (раздельное лигирование артерий и вен бывает затруднено). В ряде случаев для остановки кровотечения приходится захватывать поврежденные сосуды зажимами. При этом надо проявлять особую осторожность ввиду опасности повреждения хвоста поджелудочной железы и коротких артерий дна желудка, отходящих от селезеночной артерии. Затем рассекают между зажимами селезеночно-диа-фрагмальную и желудочно-селезеночную связки. Селезенку удаляют, пересекая сосудистую ножку ближе к воротам органа. Проводят окончательный гемостаз На крупные сосуды накладывают дополнительные шелковые лигатуры

В случаях отрыва селезенки находят и перевязывают шелковыми нитями сосуды ножек органа Затем производят ревизию фиксирующих селезенку связок и лигируют имеющиеся сосуды.

Выявленные при осмотре поверхностные разрывы капсулы селезенки зашивают несколькими отдельными капроновыми нитями атравма-тичной иглой с подведением и фиксацией этими нитями сальника.

При одновременном повреждении селезенки и печени очередность вмешательства устанавливают в зависимости от степени кровотечения из этих органов. Обычно начинают с зашивания разрывов печени. Кровотечение из селезенки временно останавливают прижатием тампоном, который фиксирует рукой один из помощников. Закончив операцию на печени, производят спленэктомию.

После ликвидации кровотечения необходима тщательная ревизия брюшной полости, так как возможно повреждение других органов. Наличие гематомы забрюшинного пространства обычно указывает на травму поджелудочной железы или почки. В таких случаях следует рассечь желудочно-ободочную связку или париетальную брюшину и выяснить причину кровотечения. Оставленный без соответствующего лечения поврежденный орган может вызвать серьезные осложнения в послеоперационном периоде.

После того, как у ребенка максимально восстановлена кровопотеря, необходимо произвести повторную ревизию брюшной полости и убедиться, что после нормализации артериального давления не возникло вновь кровотечение из мелких сосудов. Затем послойно зашивают рану.

Послеоперационное лечение. У ребенка с изолированным повреждением селезенки послеоперационный период протекает сравнительно легко. Однако в первые сутки необходимо тщательное наблюдение за больным, так как в это время возможно развитие наиболее серьезного осложнения — вторичного кровотечения.

Всем детям в первую неделю после операции производят 1—2 трансфузии крови (капельно), назначают сердечные средства, антибиотики, оксигенотерапию. Систематические контрольные анализы красной крови помогают наблюдению за темпами ликвидации анемии. Кроме того, необходим ежедневный подсчет тромбоцитов, количество которых после спленэктомии значительно возрастает, особенно к концу первой недели после операции. В таких случаях иногда приходится назначать короткий курс антикоагулянтов (в минимальных возрастных дозах — 3—4 дня). В первые 3 дня назначают щадящую послеоперационную диету, затем переводят на общий пищевой режим.

Тяжелее протекает послеоперационный период у детей с сочетанной травмой. У них можно ожидать осложнений, характерных для повреждения других органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Швы с кожи снимают на 9—10-й день. Ребенка выписывают домой на 16—20-й день. При комбинированной травме выздоровление обычно идет значительно медленнее, и госпитализация продолжается в среднем 30—35 дней.