Глава 16. Хронические парапроктиты, так же, как и острые, у детей наблюдаются сравнительно редко

Хронические парапроктиты, так же, как и острые, у детей наблюдаются сравнительно редко. В настоящее время существует общепринятая классификация хронического парапроктита:

1) полные параректальные свищи, при которых имеется наружное отверстие на коже и внутреннее — на слизистой оболочке;

2) наружные свищи, открывающиеся только на коже в области анального отверстия;

3) внутренние свищи, открывающиеся в просвет прямой кишки или анального канала.

По отношению к сфинктеру полные свиши прямой кишки могут быть распределены следующим образом: проходящие кнутри. от сфинктера, через его волокна, кнаружи от него.

Клиническая картина. У детей младшей возрастной группы параректальные свищи (хронический парапроктит) возникают в первые 1—2 мес жизни. Начало заболевания у всех бывает приблизительно одинаковым, характерным для острого парапроктита. Однако в некоторых случаях родители не могут четко отметить острый период воспаления.

Детей младшего возраста осматривают на пеленальном столе. Больного укладывают на спину, ноги разводят, сгибают в коленных и тазобедренных суставах. После раздвигания ягодиц задний проход «раскрывается» и становится доступным для выявления внутреннего хода свища, открывающегося в анальный канал. Тщательно осматривают и пальпируют околоанальную область, а у девочек — большие половые губы и преддверие влагалища. Если обследование проводят вскоре после образования свища, то обычно отмечают наличие воспалительной инфильтрации. В таких случаях мы вводим в наружное отверстие свища шприцем через канюлю красящее вещество (водный раствор метиленового синего), при этом следим за выделением его из внутреннего отверстия свища.

У детей старшего возраста параректальные свищи формируются значительно позже и, как правило, после запоздалого или неправильного лечения острого парапроктита. Иногда формирование свища происходит без предшествовавшего бурного воспаления. В таких случаях нельзя исключить, что причиной хронического парапроктита могут быть нагноившиеся и вскрывшиеся наружу врожденные околоанальные кисты.

Старшие дети предъявляют жалобы на наличие свищевого отверстия, расположенного в анальной области, из которого периодически выделяется гной или кал. Иногда ребенок испытывает неприятные ощущения во время ходьбы. В результате закупорки наружного отверстия свища и скопления гноя в свищевом канале хронический парапроктит периодически обостряется — образуются околоанальные абсцессы.

Для местного обследования необходимо подготовить ребенка с помощью очистительной клизмы. Детей до 5—7 лет обычно осматривают под кратковременным общим обезболиванием, так как для определения внутреннего отверстия параректального свища необходима ревизия анального канала с применением ректальных зеркал..

Вначале осуществляют осмотр и пальпацию околоанальной области. Обычно на некотором расстоянии от заднего прохода обнаруживают свищевое отверстие, окруженное венчиком мацерированной кожи. Иногда свищ располагается в центре линейного рубца, оставшегося от ранее вскрытого (или вскрывшегося) околоанального абсцесса. При пальпации определяются инфильтрация вокруг наружного отверстия и плотный тяж, идущий в глубину тканей. Надавливая на него, можно получить из свища каплю гноя. Для осмотра анального канала осторожно вводят зеркало и раздвигают его бранши. Обычно внутреннее отверстие свища располагается на границе слизистой оболочки и кожи или несколько глубже.

По правилу Сальмона—Гудзеля, если наружное отверстие свища выявлено ниже линии, пересекающей задний проход между 3 и 9 ч условного циферблата, то внутреннее отверстие будет располагаться на задней стенке, и наоборот. Полностью полагаться на это правило нельзя, но в ориентировке во время обследования оно иногда помогает.

В наружное отверстие свищевого канала вводят тонкий металлический зонд, при этом необходимо проявлять максимальную осторожность, чтобы не сделать ложный ход и не повредить слизистую оболочку. При полных параректальных свищах с .широким ходом инструмент легко проводится в просвет анального канала. Если зонд свободно не проходит (что у детей бывает относительно часто), то дальнейшие попытки его проведения прекращают. В таких случаях диагноз уточняют методом прокраски свищевого хода. Для этого в прямую кишку вводят марлевый тампон на глубину до 5 см. В наружное отверстие свнща под небольшим давлением нагнетают шприцем 2—3 мл водного раствора метиленового синего. Через минуту извлекают марлевый тампон. По окрашиванию его можно приблизительно судить об уровне и ширине внутреннего отверстия. При неглубоком расположении свища более точные данные получают, выполняя то же обследование под контролем зрения. -В качестве красящего вещества применяют пероксид водорода с метиленовым синим, При наличии внутреннего отверстия из него появ-

ляется синеватая пена; отсутствие ее свидетельствует о неполном пара-ректальном свище.

Ректороманоскопию применяют только при подозрении на высокое расположение внутреннего отверстия или при выявлении сопутствующего проктосигмоидита. Фистулография показана при сложных парарек-тальных свищах с извитыми ходами. В качестве контрастирующего вещества используют йодолипол.

Лечение. В период новорожденности и у детей первых месяцев жизни лечение параректальных свищей начинают с консервативных мероприятий, которые направлены на ликвидацию воспалительных явлений в аноректальной области. Назначают сидячие теплые ванночки с калия перманганатом (2—3 раза в сутки). Ежедневно промывают свищевой ход раствором антисептика. После акта дефекации проводят тщательный туалет промежности. Выписывают детей по исчезновении воспаления в области промежности и стабилизации общего состояния. Назначают ежемесячные контрольные осмотры. При четко налаженном наблюдении и строгом проведении родителями назначенного домашнего лечения обострение воспалительного процесса наблюдается крайне редко. В возрасте 8—10 мес свищ полностью формируется, рубцовая ткань располагается только по ходу свищевого канала, а размеры промежности позволяют с меньшими трудностями произвести радикальную операцию.

Детей с хроническим парапроктитом в возрасте старше 8 мес направляют на хирургическое лечение вслед за установлением диагноза.

Предоперационную подготовку начинают за 3—5 дней до операции. Назначают 2 раза в день сидячие теплые ванночки с калия перманганатом и промывание свищевого хода раствором фурацилина или риванола. В диету вводят кисломолочные продукты (кефир, простокваша или ацидофилин). Механическую подготовку кишки проводят за день до операции. Вечером назначают сифонную клизму (изотонический раствор натрия хлорида), после которой кишку промывают слабым раствором антисептика. На ужин ребенок получает кефир или ацидофилин. В день операции за 2 ч до ее начала делают обычную очистительную клизму. После этого в просвет прямой кишки на 30 мин вводят газоотводную трубку для эвакуации остатков введенной жидкости.

У детей до 1 года, при отсутствии обострений хронического парапроктита, предоперационная подготовка длится не более суток. Перед сном назначают очистительную клизму (100—150 мл кипяченой воды комнатной температуры).

Операцию проводят под масочным наркозом.

Техника операции при параректальном свище. Прямую кишку трехкратно дезинфицируют 3% спиртовым раствором йода, затем обрабатывают промежность. Перед началом операции через наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для прокрашивания канала. Дальнейший .ход операции зависит от формы свища.

При полном параректальном свище, проходящем кнутри от сфинктера, вначале через наружное отверстие в кишку осторожно проводят тонкий зонд. Над последним рассекают кожу и подлежащие ткани. Образуется линейная рана, дном которой является прокрашенная задняя стенка свищевого хода. Эти ткани иссекают. Затем ректальным зеркалом разводят анальный канал и осматривают рану. Нависающие небольшие кожные лоскуты срезают для предотвращения возможного их склеивания. На дно раны последовательно, начиная от анального отверстия, накладывают кетгутовые швы, кожу не зашивают. В просвет кишки вставляют, резиновую трубку для отведения газов и тампон с мазью Вишневского (у детей до 1 — 1 1/2, лет тампонаду не применяют). Рану закрывают жировой повязкой.

При чрессфинктерной локализации свищевого хода рекомендуют методику иссечений, аналогичную приведенной выше. «Дозированную сфинктеротомию», по А. Н. Рыжих, у детей не применяют, так как даже поверхностное рассечение наружного сфинктера заднего прохода может привести к его несостоятельности.

При расположении полного свища кнаружи от сфинктера оперативную коррекцию обычно осуществляют путем иссечения свищевого хода с зашиванием раны (Рыжих А. Н., Аминев А. М., 1978]. Реже, при хорошо сформированном и малоиэвилистом свищевом ходе, применяют инвагинационную резекцию [Ленюшкин А. И., 1976]. Выполняя первый вариант операции, вначале через окаймляющий наружное отверстие свища разрез (1,5—2 см) выделяют свищевой ход до стенки прямой кишки. Его отсекают, оставляя небольшой (3—4 мм) проксимальный участок. Просвет последнего выскабливают острой ложечкой и накладывают два ряда тонких кетгутовых швов. Рану послойно зашивают до кожи. Затем задний проход раскрывают зеркалами, «освежают» края внутреннего отверстия свищевого хода и зашивают слизистую оболочку двумя рядами капроновых швов атравматичными иглами. В просвет кишки вводят два тампона с мазью Вишневского, между которыми помещают трубку для отведения газов.

При инвагинационной резекции стенку свищевого хода отпрепаровывают по изложенной выше методике и затем на его края накладывают 2—3 шва. За эти нити производят легкую тракцию и острым способом выделяют свищевой ход до стенки прямой кишки, которую мобилизуют вокруг на 1 —1,5 см. Изнутри в свищ вводят тонкий пуговчатый зонд, фиксируют к нему нити-«держалки» и, подтягивая, инвагинируют канал свища в просвет кишки. Со стороны промежности накладывают два ряда кетгутовых швов на мышечную оболочку кишки, рану послойно зашивают. Затем расширяют задний проход крючками, подтягивая за ни-ти-«держалки» инвагинированный свищ, перевязывают его у основания и отсекают.

Наружный неполный свищ начинают удалять после того, как на операционном столе повторно убеждаются в отсутствии сообщения его с просветом прямой кишки. Окаймляющим разрезом широко иссекают отверстие свищевого хода, захватывают края кровоостанавливающими

зажимами. Потягивая за них, ножницами выделяют все рубцово-измененные ткани вокруг свищевого хода до его дна. Если имеются добавочные узкие боковые ходы (их определяют по окраске метиленовым синим) или свищ заканчивается полостью, то рану расширяют и иссекают все обнаруженные патологические ткани. Рану от дна послойно зашивают кетгутовыми, кожу—капроновыми швами (если рана прилежит к заднепроходному отверстию, то кожу не зашивают).

Послеоперационное лечение. Назначают антибиотики, общеукрепляющее лечение, физиотерапию. Первую смену повязки производят на 1—2-й день (по мере загрязнения ее каловыми массами). Во время перевязки рану промывают струей теплого антисептического раствора, высушивают мягким тампоном и обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Подобные манипуляции приходится проводить и после физиологических отправлений. С 7—8-го дня назначают ежедневные сидячие ванночки с калия перманганатом. К этому времени рана покрывается грануляциями. Если имелись кожные швы, то их снимают на 8—9-й день (при нагноении — раньше, по установлении диагноза).

В первые 3 дня ограничиваются назначением кефира, бульона и сырого яйца. Затем диету постепенно расширяют, к 6—7-му дню назначают обычный стол.

Выписывают ребенка для амбулаторного долечивания на 12—16-й день. К этому времени рана значительно уменьшается, становится линейной, воспалительной реакции вокруг нет.

Все дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года. Первый контрольный осмотр проводят спустя месяц после заживления раны, следующие назначают через 6 и 12 мес.

Глава 16