Контроль менструального цикла на фоне приема современных КОК

На фоне приема КОК менструальноподобные кровотече­ния наступают регулярно (28-дневный цикл), кроме того, КОК положительно действуют на характер кровотечения при дис­менореє и гиперполименорее. В первые месяцы приема КОК у некоторых женщин могут возникать межменструальные кровя­нистые выделения (во время интервала между двумя цикличе­скими менструальными кровотечениями).

По интенсивности межменструальные кровянистые выде­ления (МКВ) разделяют на кровотечения «прорыва» (напоми­нают обычное менструальное кровотечение) и кровомазания (скудные кровянистые выделения).

С каждым последующим месяцем приема КОК частота МКВ существенно снижается и к окончанию периода адапта­ции наблюдаются не более, чем у 1—2 % женщин [73]. Если же ациклические кровотечения персистируют длительно (более 3—6 месяцев) или возникают впервые после нескольких циклов применения КОК, следует исключить органическую патологию или беременность.

При приеме КОК у некоторых женщин наблюдаются скуд­ные менструальноподобные кровотечения или «немые» мене-

524_________________________________________ Практическая гинекология

труации, а также отсутствие ожидаемого менструальноподоб-ного кровотечения на протяжении семидневного перерыва. «Немая» менструация не является показанием к прекращению приема КОК, так как в большинстве случаев это явление не наблюдается более 1—2 раз. Причины «немых» менструаций: стресс; препараты, вызывающие быстрый клиренс эстрогенов из кровотока (рифампицин, фенобарбитал); анаболики; резкое изменение массы тела; начало активных занятий спортом, сов­падающих с началом приёма КОК.

Наибольшее значение в предотвращении МКВ имеет этини-лэстрадиол. Возникновение МКВ в первой половине цикла ука­зывает на недостаточную дозу эстрогенного компонента для дан­ной женщины. Если же МКВ появляются во 2-й половине цикла, возможно, не подходит тип прогестина или его доза недостаточна для эффективной трансформации функционального слоя.

У молодых женщин, принимающих КОК, МКВ могут воз­никать в результате следующих причин:

♦ пропущенная или принятая с опозданием таблетка;

♦ ошибочно принятая вторая, дополнительная таблетка;

♦ изменение всасывания и метаболизма половых стерои­дов (сопутствующее медикаментозное лечение, инфек­ционные заболевания, вегетарианская диета, стресс, из­менение географической полосы и климата);

♦ недиагностированная до применения КОК беременность или органическая патология органов малого таза (воспа­лительные заболевания гениталий; миома; эндометриоз; гиперплазия эндометрия, полипы шейки и тела матки; эк­топия эпителия шейки матки; рак тела и шейки матки).

Если у женщины с кровянистыми межменструальными вы­делениями на фоне приёма КОК исключены беременность или органическая патология органов малого таза, то до истечения периода адаптации рекомендуется только наблюдение (не ме­нее 3—4 циклов). При их персистенции после периода адапта­ции для профилактики возобновления МКВ в будущем реко­мендуются следующие меры:

♦ сменить препарат, содержащий 20 мкг этинилэстрадио-
ла на препарат, содержащий 30—35 мкг этинилэстрадио-
ла (жанин, фемоден, диане-35, микрогинон);

Глава 12. Современные методы контрацепции 525

♦ если применялся препарат, содержащий производное прогестерона, сменить его на КОКс более активным производным 19-нортестостерона (диеногест, левонор-гестрел);

♦ в течение 5 дней использовать нестероидные противо­воспалительные средства, предпочтительно в виде инъ­екций или ректально.

При возникновении кровотечения «прорыва» прово­дят гормональный гемостаз: дополнительный приём каждые 2 часа по 1 таблетке применяемого КОК (из другой упаковки) до уменьшения интенсивности или остановки кровотечения. Максимальная доза, обеспечивающая стойкий гемостаз, непревышает 3 таблетки в сутки. После остановки кровотечения дозу препарата постепенно снижают каждые 3 дня на 1 таблет­ку в сутки до 1 таблетки. Если кровотечение «прорыва» воз­никло на 3-й неделе, то необходимо прекратить приём КОКна 7 дней.

12.4.3 «Чистые» гестагены

Гестагены(от лат. gesto — носить, быть беременной + греч. genes — порождающий, производящий)— группа природных гормонов и их синтетических аналогов, обладающих биологи­ческой активностью прогестерона. Прогестерон — гормон жел­того тела, плаценты, коры надпочечников.

Функции прогестерона:

♦ способствует преобразованию эндометрия из состояния пролиферации в состояние секреции;

♦ инициирует отторжение эндометрия или переход в пред-беременное состояние;

♦ противодействует усилению пролиферации эндометрия в присутствии эстрогенов, вызывая обратное развитие его аденоматозной гиперплазии;

♦ усиливает превращение эстрадиола в эстрон и эстриол;

♦ расслабляет маточную мускулатуру, усиливая потенциал покоя миометрия;

♦ уменьшает сократимость маточных труб, увеличивает вязкость цервикальной слизи;

♦ способствует высвобождению из гипофиза ФСГ;

526 Практическая гинекология

♦ стимулирует выделение ЛГ в малых дозах и угнетает в больших.

К гестагенам (прогестинам) относятся вещества, которые подобно прогестерону способны трансформировать эндомет­рий, предварительно подвергнутый воздействию эстрогенов, в секреторное состояние.

Виды прогестинов по химическому происхождению:

I.Производные 17-гидроксипрогестерона: ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат, медроксипрогестерона ацетат.

II. Производные 19-нортестостерона: норэтинодрел, этио-нодиола ацетат, норэтинодрона ацетат (I поколение); норэтис-терон, линестренол, левоноргестрел, норгестрел (II поколение); дезогестрел, гестоден, гестринон, норгестимат (III поколение); диеногест (имеет преимущества производных 19-нортестосте­рона и 17-гидроксипрогестерона).

III. Производные спиронолактона: дроспиренон (имеет
антиандрогенные и антиминералокортикоидные свойства,
благодаря которым он препятствует задержке жидкости в ор­
ганизме).

«Чистые» гестагены («мини-пили»)рекомендуются женщи­нам во время лактации, а также тем, кому противопоказаны КОК. Принимаются в постоянном режиме по 1 таблетке еже­дневно в течение 6—8—12 месяцев.

Глава 12. Современные методы контрацепции 527

Механизм противозачаточного действия «чистых» гестаге-нов состоит из следующих факторов:

♦ «шеечный фактор» — уменьшение количества шеечной слизи, увеличение ее вязкости, что обеспечивает сниже­ние пенетрирующей способности сперматозоидов в пе-риовуляторном периоде;

♦ «маточный фактор» — происходят изменения эндомет­рия, препятствующие имплантации;

♦ «трубный фактор» — замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе;

♦ «центральный фактор» — угнетение овуляции (у 50 % пациенток [101]).

Преимущества «чистых» гестагенов:

♦ меньше, чем КОК, подавляют овуляцию;

♦ увеличивают вязкость цервикальной слизи, что затруд­няет попадание сперматозоидов в полость матки;

♦ уменьшают число и диаметр желез в эндометрии, а также его толщину, что снижает возможность имплантации;

♦ назначают при лактации, т.к. количество гормона, вы­деляемого с грудным молоком, минимально и не влияет на младенца;

♦ селективно действуют на рецепторы прогестерона (гесто-ден, дезогестрел, норгестимат), угнетают овуляцию и обеспечивают эффективную трансформацию эндомет­рия в очень низких дозах. Не нарушают метаболизм ли-пидов, не увеличивают риск развития сердечно-сосудис­тых заболеваний. Не имеют андрогенного действия.

Недостатки «чистых» гестагенов: нерегулярные мажущие кровотечения на ранних этапах применения, аменорея, голо­вные боли, мастальгия, метеоризм; увеличение массы тела.