П. Консервативное лечение

Вбольшинстве случаев для этого применяют метотрексат, реже используют другие лекарственные средства: цитовар, хло-

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 467

рид калия, гипертонический раствор глюкозы, препараты про-стагландинов, мифепристон. Их применяют как системно, так и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влага­лища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцерви-кальной катетеризации маточной трубы).

Рекомендации по введению метотрексата при внематочной беременности. Перед введением препарата:

♦ определить уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке крови;

♦ провести влагалищное УЗИ (диаметр плодного яйца, расположенного в области придатков матки, не должен превышать 3,5 см);

♦ при уровне р-субъединицы ХГ в сыворотке менее 2000 МЕ/л произвести раздельное диагностическое вы­скабливание полости матки и цервикального канала или вакуум-аспирацию;

♦ выполнить биохимические исследования и общий ана­лиз крови, при гематокрите менее 30 % назначить пре­параты железа;

♦ женщинам с Rh-отрицательной кровью назначить анти-Rh (D)-иммуноглобулин для в/м или в/в введения;

♦ получить письменное согласие больной на лечение.
Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, нарушает

синтез ДНК, блокируя дегидрофолатредуктазу. При внема­точной беременности препарат вводится в небольших дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Назначают ме­тотрексат по 1 мг/кг в сутки в/м через день. Если требуется не­сколько введений метотрексата, назначают фолинат кальция; это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (вводят по 0,1 мг/кг в сутки в/м через день, начиная со второго дня лечения). Метотрексат отменяют, когда уро­вень Р-субъединицы ХГ в сыворотке крови снизится на 15 % за сутки.

В дальнейшем происходит лизис погибшего плодного яйца. Целесообразность консервативного лечения эктопической бе­ременности не очевидна.

Лечение других форм внематочной беременности. Лечение брюшной беременности имеет большие трудности в связи

468 Практическая гинекология

с возможным профузным кровотечением. Поэтому перед опе­рацией заготавливают не менее 2 л крови и начинают инфузию растворов в две вены. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей (париетальной брю­шины, резекция кишечника, сальника). Нередко плодный ме­шок полностью удалить не удается, в таких случаях операция выполняется по типу марсупиализации (вшивание краев остав­шейся части плодного яйца в рану брюшной полости).

Лечение яичниковой беременности небольшого срока включает резекцию яичника, в другом случае проводят его уда­ление. Яичник выводят в рану, клиновидным разрезом удаляют патологически измененную ткань (удаляют ²/₃ объема яични­ка). На яичник накладывают тонкие кетгутовые швы.

Лечение беременности в рудиментарном роге заключается в удалении рудиментарного рога с прилегающей маточной трубой.

При интралигаметарной беременности вначале рассекает­ся брюшина широкой связки над гематомой, которая удаля­ется вместе с плодным яйцом, затем производится сальпинго-эктомия.

При шеечной беременности проводят экстирпацию матки без придатков.

Профилактика

С целью профилактики развития повторной трубной бере­менности или бесплодия в послеоперационном периоде про­водится поэтапная терапия, направленная на восстановление репродуктивной функции:

1 -й этап — ретроградное введение лекарственных средств в полость неповрежденной трубы во время операции.

2-й этап — использование в послеоперационном периоде антибиотиков; проведение гидротубации с лидазой, гидрокор­тизоном, новокаином, антибиотиками. Применяют электрофо­рез с солями цинка и йода. Эти мероприятия проводятся с 4—5-го дня после прекращения выделений из половых путей. Через 2 месяца после операции назначают индуктотермию и биости­муляторы, повторный курс гидротубации.

3-й этап — реабилитационный, проводится через 6,9,12 ме­сяцев после операции с аналогичными курсами лечения. Через

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 469

1 год после оперативного вмешательства показано санаторно-курортное лечение.