ВЛАГАЛИЩА

Радикальную гистерэктомию по Wertheim вы­полняют обычно при карциноме шейки матки 1Б или IIA стадии, а также при карциноме влага­лища IA стадии. Ее можно выполнять при аде-нокарциноме эндометрия II стадии (внешеечной локализации). Операция обязательно включает в себя удаление матки, верхнего отдела влагали­ща и всех параметральных тканей до самой стен­ки малого таза. Мочеточник и мочевой пузырь при этом полностью отсепаровывают, но остав­ляют интактными. Восстановление влагалища, если это необходимо, может быть осуществле­но путем его удлинения за счет формирования кармана из брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку.

Физиологические последствия.Удаляется кар­цинома влагалища, шейки матки и матки.

Предупреждение. Основное осложнение — это формирование пузырно-влагалищных или мочеточниково-влагалищных свищей пример­но у 15% пациенток. Возможны осложнения в виде кровотечений. Опасными в отношении кровотечения являются подчревная вена и впа­дающие в нее вены (внутренняя подвздошная вена), сосуды в запирательной ямке и мелкие сосуды в туннеле мочеточника, которые могут стать источником неожиданного кровотечения.

Менее чем у 10% пациенток в послеопера­ционном периоде возникает задержка мочи, свя­занная с атонией мочевого пузыря. Ее причи­ной является пересечение симпатических не­рвов, идущих к мочевому пузырю по (1) верх­ней части перегородки и (2) крестцово-маточ-ным связкам.

423

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Радикальная гистерэктомия по Wertheim

Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения с накло­ном на 15° по Trendelenburg. Мочевой пу­зырь опорожняют катетером Foley, который ос­тавляют в пузыре и соединяют с прямым дрена­жом. Предварительно всегда выполняют тщатель­ное бимануальное исследование. Передняя брюш­ная стенка, промежность и влагалище подготов­лены к хирургической операции. Брюшную стен­ку вскрывают нижним срединным разрезом, ко­торый расширяют вверх в обход пупка.

Производят тщательную ревизию брюш­ной полости. Вскрывают брюшину между слепой кишкой и терминальным отделом подвздошной кишки. При этом обнажаются об­щие подвздошные сосуды и область аорты. Все подозрительные лимфатические узлы удаляют для срочного гистологического исследования.

Кишечник отводят в верхний этаж брюш­ной полости и отграничивают. Дно матки за­хватывают мощным зажимом, который исполь­зуют как подъемник. Обе круглые связки берут на зажимы, пересекают и лигируют. Передний листок широкой связки вскрыт по пузырно-ма-точной складке брюшины.

Это рисунок поперечного переднезадне-го среза малого таза, на котором показа­ны тазовые пространства, важные для всех радикальных операций на малом тазу.

В самом верху обозначено предкрестцовое пространство (ПКП). Ниже находится прямая кишка (ПК) и околопрямокишечные простран­ства (ОПКП). В эти пространства можно попасть, если двигаться, смещая мочеточники, между ними и внутренними подвздошными артериями. Впе­реди от прямой кишки расположено прямоки­шечно-влагалищное пространство (ПКВП). До­ступ в него возможен путем вскрытия брюшины заднего дугласова пространства и расслоения тка­ней между задней стенкой влагалища и около­прямокишечной фасцией, покрывающей прямую кишку. Следующим пространством является вла­галище (В). Ниже него находится пузырно-вла-галищное пространство (ПВП). В него можно попасть, если отвести мочевой пузырь кпереди и развести ткани вдоль лонно-пузырной шеечной фасции. Обратите внимание на положение моче­точников и их взаимоотношения с этим простран-

424

ством. Следующим важным пространством яв­ляется околопузырное пространство (ОПП). Между ОПКП и ОПП находятся латеральные отделы кардинальной связки, которые Wertheim назвал «перегородкой». Перегородка содержит со­судистую сеть внутренней подвздошной вены, ко­торая проходит в верхнем отделе вместе с симпа­тическими нервными волокнами, идущими к мочевому пузырю. В нижнем отделе перегородки к мочевому пузырю проходят парасимпатические нервные волокна. Между ОПП находится моче­вой пузырь (МП). Впереди от него расположено пространство Retzius (ПР) (или позадилонное пространство). Перед тем как выполнить ради­кальную гистерэктомию по Wertheim, хирург дол­жен полностью раскрыть околопузырные и око­лопрямокишечные пространства.

Круглые связки пересечены и разведены. Передние листки широкой связки вскры­ты, брюшина пузырно-маточного про­странства рассечена. Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, захвачена и приподнята двумя зажимами. Ножницами рассечены ткани пузыр-но-влагалищного пространства между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. Чтобы было легче приподнять мочевой пузырь, мож­но наложить два шва между его брюшинным покровом и краем разреза кожи выше лона.

Вскрывают задний листок широкой связ­ки, в области терминальной линии обна­жается воронко-тазовая связка. Под связ­ку вводят палец. Находят мочеточник и отсе-паровывают его от связки. На связку наклады­вают три зажима, пересекают ее и дважды лиги­руют. Те же действия выполняют и с противо­положной стороны.

Воронко-тазовые связки, маточные тру­бы, яичники и круглые связки все вместе фиксированы к зажиму, наложенному на дно матки. Операционное поле освобождают от лишних инструментов.

Матку отводят вверх и вперед. Обнажается аорта. Лимфатические ткани, окружающие общую подвздошную артерию и вену, уда­ляют острым путем. Находят мочеточник, отде­ляют его от артерии и отводят в сторону. Удаля­ют все лимфатические ткани вокруг наружных подвздошных и общих подвздошных кровеносных сосудов, начиная от бифуркации аорты и закан­чивая паховой связкой у бедренного канала.

Удаленные лимфатические узлы осторожно укладывают в отдельные контейнеры для де­тального гистологического исследования.

^т '

425

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM