РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА. 16 Чтобы обеспечить наилучшее закры- тие дефекта вульвы, хирург может по- вернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.

(ОКОНЧАНИЕ)

16 Чтобы обеспечить наилучшее закры- тие дефекта вульвы, хирург может по- вернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.

17 Лоскут размещен на нужном месте, и на подкожные ткани накладывают узловые швы синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0. На кожу накладывают швы тонкой пролиновой нитью 4/0. Некоторые хи­рурги предпочитают накладывать подкожный шов дексоновой нитью 4/0, считая, что он мень­ше нарушает кровоснабжение краев раны.

18 Дефект на бедре ушивают послойно синтетическими швами. Из дисталь- ного края раны выводят дренаж, про­ксимальный конец которого размещают под пе­ресаженным лоскутом. Медиальный край лос­кута сшивают с краем влагалища.

9 Края остающейся части разреза пос- ле удаления паховых лимфатических узлов соединены между собой. Все те же действия выполняют с противоположной стороны.

20 На месте прежней m. gracilis разме- щают дренаж, а сам лоскут перено- сят в нужное положение.

21 Закончено закрытие дефекта вульвы.
Закрыт также дефект на противопо-

ложном бедре. Дренажи удаляют

между восьмыми и двенадцатыми сутками пос­леоперационного периода. Наружные швы уда­ляют в эти же сроки, в зависимости от состоя­ния краев раны.

416

417

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удале­ние сочеталось с облучением. Они представля­ют собой источник необлученных тканей с не­пораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для зак­рытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее уникальным кровоснабже­нием из нижних надчревных сосудов, правых или левых, и анатомия кровеносных сосудов в самой мышце позволяют сформировать мышеч­ный лоскут на длинной мышечной ножке, обес­печивающей прекрасное кровоснабжение. При использовании как поперечного кожно-мышеч-ного лоскута (ПКМ), так и вертикального кож-но-мышечного лоскута (ВКМ) с целью плас-

МЕТОДИКА:

1 На передней брюшной стенке показаны ПКМ и ВКМ-лоскуты.

Отмечены границы ВКМ-лоскута. Под кожей видны контуры прямых мышц жи­вота. Показано направление разрезов. Раз­меры кожного лоскута намечены соответствен­но размерам дефекта, который надо закрыть.

Выполнен разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота. Изолированный участок кожи обозначен в области верх­ней части предполагаемого лоскута. Указан апо­невроз наружной косой мышцы живота и его латеральный и медиальный края. Видна белая линия. Под верхним листком влагалища пря­мой мышцы живота видны контуры левой пря­мой мышцы живота. По указанным линиям вы­полняют два параллельных разреза влагалища прямой мышцы живота; при этом по краям ос­тавляют нетронутыми его участки шириной 5 см. Это гарантирует целостность сосудов, иду­щих от передней поверхности прямой мышцы живота через ее влагалище. По латеральному краю прямой мышцы живота видны контуры нижних надчревных сосудов.

Изображено поперечное сечение лоскута при взгляде снизу вверх. Участок кожи вы­резан под углом, чтобы сохранить крово­снабжение поверхности кожи. Показаны прямые мышцы. Задний листок влагалища прямой мыш-

418

тики тканей в области малого таза наблюдает­ся очень небольшое число случаев их некроза.

Физиологические последствия.Открытую рану закрывают мышечным или кожно-мышечным лоскутом, который является прекрасным по­крытием и одновременно источником крово­снабжения из нижней надчревной артерии — ветви наружной подвздошной артерии.

Предупреждение. Нельзя отделять лоскут кожи от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, чтобы сохранить сосуды, иду­щие от мышцы к коже. Особое внимание сле­дует уделить целости нижних надчревных сосу­дов в месте их ответвления от наружных под­вздошных сосудов. Когда происходит повреж­дение сосудисто-нервного пучка нижней над­чревной артерии, жизнеспособность ВКМ-лос­кута становится крайне маловероятной.

цы живота не затронут. Прямую мышцу живота отделяют от заднего листка. Доказано, что со­хранение заднего листка влагалища прямой мыш­цы живота предотвращает развитие грыж.

Формирование ВКМ-лоскута завершено. Показан задний листок влагалища прямой мышцы с выходящими из него мелкими со­судами, которые лигируют. Прямая мышца отсе­чена вблизи лонного сочленения. Прилежащий к передней поверхности мышцы передний лис­ток влагалища прямой мышцы остается нетро­нутым. Теперь кожный лоскут готов к повороту и перемещению в полость малого таза через отвер­стие в заднем листке над лонным сочленением. Показаны медиальный и латеральный края пра­вой прямой мышцы живота.

Участок прямой мышцы повернут на 180° и перемещается вниз, в брюшную полость, через отверстие в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение мышеч­ного лоскута происходит исключительно по ниж­ней надчревной артерии и сосудам, проходящим через мышцу, как показано на рис. 4.

Сейчас ВКМ-лоскут втянут в малый таз через брюшную полость и будет выведен наружу для закрытия, в данном случае — вульвоанального дефекта. Для каждого конк­ретного случая возможны модификации разме­ров и форм лоскута соответственно закрывае­мому дефекту.

419

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

(ОКОНЧАНИЕ)

Формируемый ПКМ-лоскут иссекают между передневерхними подвздошными остями. Видны прямые мышцы живота под передними листками их влагалищ. Заметьте, что в данном случае сохраняется правая прямая мышца. Отсепаровка лоскута происходит над передним листком влагалища прямой мышцы живота в поперечном направлении. Сам листок при этом сохраняется.

Кровоснабжение ПКМ-лоскута происхо­дит по левой нижней надчревной артерии. Обратите внимание, что левая прямая мышца извлечена из ее влагалища с сохране­нием краев ее переднего листка шириной 5 см по бокам мышцы. Пунктирная линия поперек верхушки лоскута обозначает зону, которая обычно кровоснабжается недостаточно. Это подтверждается тестом с флюоресцеиновым кра­сителем и ультрафиолетовым облучением. Та­кой участок, как правило, иссекают.

10 Это поперечное сечение ПКМ-лос- кута, если смотреть сверху вниз. Ви-ден сохраненный задний листок вла­галища прямой мышцы живота. Показаны ниж­ние надчревные сосуды, входящие в прямую мышцу. Правая прямая мышца сохранена и на­ходится на своем обычном месте. Сосуды, вы­ходящие из переднего листка влагалища пря­мой мышцы, дотированы. Края кожи иссечены под углом. Правая сторона лоскута кожи мо­жет быть удалена, если тест с флюоресцеином покажет недостаточность ее кровоснабжения.

11 ПКМ-лоскут вводят в брюшную по­лость через разрез в заднем листке вла- галища прямой мышцы живота. Лос­кут может быть перемещен вниз путем смеще­ния мочевого пузыря, через пространство Retzius, или через мочеполовую диафрагму при мочевом пузыре, остающемся на своем месте. Далее лос­кут используется соответственно потребностям.

12 Края переднего листка влагалища прямой мышцы живота соединяют между собой до тех пор, пока не воз­никнет натяжение. Далее следует использовать синтетическую сеточку, которой надо закрыть область дефекта и подшить ее к краям.

3 На кожу накладывают стальные не- ржавеющие скобки.

420

421

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХУЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ