РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ. В челюстных костях встречаются все типы новооб­разований, которые обнаруживаются и в других отделах скелета

В челюстных костях встречаются все типы новооб­разований, которые обнаруживаются и в других отделах скелета, а также свойственная только этой области группа опухолей, происхождение которых связано с тканями, формирующими зубы. Последние преобладают количест­венно. В патогенезе их значительную роль играют пороки развития клеточных и тканевых комплексов, развивающи­еся еще во внутриутробном периоде. Опухолями такого типа являются, в частности, одонтома, амелобластома, це-ментомы. Близки к ним по патогенезу неодонтогенные новообразования, также возникающие в связи с пороками формирования тканевых пластов, развивающихся в про­цессе созревания плода, — ангиомы, нейрофибромы и т. д. В соответствии с различными путями происхождения, ги­стологической характеристикой и разными тенденциями роста и развития опухоли челюстных костей разделяются на первичные одонтогенные и неодонтогенные, кото­рые могут быть доброкачественными и злокачественными, и вторичные, являющиеся, в свою очередь, следствием метастазирования злокачественных новообразований из других органов или прорастания в челюсти опухолей, ис­ходящих из мягких тканей. Некоторые формы новообра­зований (амелобластомы, цементомы, фибромы, миксомы) в процессе развития могут приобретать агрессивный ха­рактер, могут проявляться по-разному при почти одинако­вом типе гистологической характеристики.

В более подробной классификации опухолей лицевых костей, предложенной ВОЗ (IX пересмотр), каждая из перечисленных групп делится на несколько типов в соот­ветствии с особенностями гистологического строения. Учи­тывая отсутствие у большинства из них характерных рен­тгенологических проявлений, мы сочли возможным при описании скиалогических проявлений делить опухоли только на основные типы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Многообразная рентгенологическаяхарактеристика но­вообразования складываетсяиз относительно небольшогочисласкиалогических проявлений.За исключением остеом все опухоли приводят к более или менееполному исчезно­вению нормальной для данногоучастка челюсти костнойткани,которая замещаетсясубстратами иного гистологиче­ского строения. Рентгенологическиособенности проявле­ния каждой опухоли определяютсяхарактером измененийформы пораженного участкакости и его архитектоникой,четкостью контуров, полнотойотграничения от непора­женных отделов, наличием внутреннихвключений или обызвествлений, сохранностью кортикальныхпластинок,наличием и характером патологическогокостеобразования и оссифицирующего периостита.

Для рентгенологической идентификации опухоли важны особенности клинических проявлений: локализация, тем­пы роста, болезненность, возраст и пол больного, гематоло­гические показатели, данные пальпации, реакция регио-нарных лимфатических узлов. Неинвазивные по характеру роста образования обычно четко отграничены от окружаю­щей костной ткани, что не свойственно злокачественным опухолям. Вместе с тем ряд новообразований различного генеза и характера на определенном этапе может давать почти идентичную рентгенологическую картину, поэтому далеко не во всех случаях рентгенологическое заключение о характере процесса может быть абсолютно надежным. Для планирования лечения необходимы данные гистологи­ческого исследования пунктатов или биоптатов.

Одонтогенные опухоли

Амелобластома. Опухоль,связанная происхожде­нием с эпителием эмалевого органа или остаткамиэмбрио­нального эпителия типа клеток Малассе,является самойчастой опухолью одонтогенного генеза.

Макроскопически различают два типаамелобластом — кистозную и солидную. Солидная представляетсобой серо-белую массу, скопления которойрасполагаются в толщекостной ткани, имеют веретенообразнуюили цилиндриче­скую форму, четко отграничены от непораженнойкости ипо достижении больших размеров вызываютэкспансиюкортикальных пластинок и даже перфорациюодной из

них, проникая в окружающие мягкие ткани. Кистозный тип имеет вид полостей, выстланных эпителием и соеди­нительной тканью с мультицентрическим характером рос­та. Между полостями сохраняются прослойки неизменен­ной кости. Основная масса опухоли располагается обычно за пределами рентгенологически выявляющихся полостей, в просвете которых содержится жидкая или полужидкая субстанция. Это деление в известной мере условно, так как в центральных отделах солидных опухолей также опреде­ляются кистозные полости, возникновение которых, воз­можно, является стадией существования солидных образо­ваний.

Гистологические исследования, проведенные в последние 25 лет, свидетельствуют, что под названием «амелобласто-ма» объединяются некоторые новообразования, имеющие различное гистологическое строение в соответствии со ста­дией дифференциации исходной ткани и различающиеся своими проявлениями [Ермолаев И. И., 1965; Lucas R., 1962; van den Buchsch F., 1968, и др.].

Основными гистологическими формами являются собст­венно амелобластома, плексиформная амелобластома, аде-ноамелобластома, одонтопластическая и меланоамелобла-стомы.

Амелобластомы чаще встречаются у лиц старше 35-40 лет. В молодом возрасте, по данным авторов, обнару­живается только около 15 % образований такого типа. Обычно это аденоамелобластомы, располагающиеся на вер­хней челюсти.

Как правило, амелобластомы локализуются в нижнече­люстной кости, либо занимая задние отделы тела, либо распространяясь на всю ветвь. Около 20 % образований обнаруживаются на верхней челюсти, где они занимают преимущественно ее передние отделы, причем почти в поло­вине случаев распространяются на верхнечелюстной синус.

В ранних стадиях клинические проявления опухолей от­сутствуют, а вследствие довольно медленного роста возни­кают обычно при достижении большого размера, когда они вызывают деформацию соответствующей области, сме­щение зубов, приводят к увеличению мягких тканей де­сны или изъязвлениям слизистой оболочки. Небольшая

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Рис. 81 Амелобластома, распространяющаяся на угол, ветвь и задние от­делы тела нижней челюсти справа. Полость заходит в основание венечного отростка

часть опухолей обнаруживается случайно при рентгеноло­гическом исследовании, произведенном по другому поводу.

Менее 5 % амелобластом имеют злокачественный рост и метастазируют в лимфатические узлы. В стадиях активно­го роста амелобластомы всех типов имеют по периферии активно инфильтрующий слой эпителия. В процессе даль­нейшего развития большая часть новообразований посте­пенно четко отграничивается от окружающей здоровой ко­сти и даже приобретает капсулу.

Рентгенологически амелобластомы проявляются как од­но- или многокамерные полости. Картина многокамерности иногда бывает ложной, когда, вдаваясь в кортикальные пластинки на разную глубину, опухоль имитирует полики-стозное образование с перегородками между полостями (рис. 8.1). Типичные солидные амелобластомы обычно рен­тгенологически имеют вид однокамерного просветления различных размеров. Они истончают, но даже при больших размерах не вызывают резкого выбухания или перерыва кортикальных контуров кости. Кистозная форма чаще име­ет мультицентрический характер роста, и между отдельны­ми полостями сохраняются прослойки костной ткани. При этом даже в больших полостях основная масса опухоли находится за пределами кистозных просветлении, и по ме-ре роста новообразования полости сливаются.

В 12-15 % случаев в по­лости кистозной амелобла-стомы может быть обнару­жен ретинированный зуб или не полностью сформи­рованный зубной зачаток.

Кистозная форма амело-бластом, составляющая ос­новную массу этих новооб­разований, обычно имеет типичную локализацию в области угла нижней челю­сти и распространяется как на ветвь, так и на задние отделы тела челюсти. Она отличается большими раз­мерами зоны поражения и более выраженной экспан­сией кортикальных пласти­нок как с язычной, так и со щечной стороны. Она чаще, чем солидная, дает картину лакунарных углублений, си­мулирующих несколько крупных полостей, разделенных перегородками. Прозрачность тени полостей неоднородная (максимальная в центре, менее выраженная по краям). Можно наблюдать исчезновение кортикальной пластин­ки на каком-либо участке полости, что также может ока­заться ложным симптомом и вызывается истончением и смещением этой пластинки. Однако возможны истинные прорывы пограничного кортикального слоя с выходом опу­холи за пределы костной ткани. Такие проявления «агрес­сии» кистозньш амелобластомам свойственны чаще, чем солидным. При инфицировании возможно скопление жид­кости в полости новообразования с появлением рентгено­логического симптома горизонтального уровня (рис. 8.2).

Амелобластомы, расположенные вблизи нижнечелюстно­го канала, вызывают его отклонения вниз к основанию челюсти. Если в полости кисты оказывается один из моля­ров, то можно предположить образование амелобластомы из фолликулярной кисты.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Рис 83 Меланоамелобластома нижней челюсти

Опухоли кистозного типа редко располагаются в преде­лах зубного ряда. При этом они обходят корни зубов, смещая их и лишь иногда вызывая их узурацию. Отмече­но, что истинные поликистозные опухоли могут иметь строение меланоамелобластом, возникают и на нижней, и на верхней челюсти. Размеры таких образований различ­ны (рис. 8.3). Относительно небольшие меланоамелобла-стомы чаще локализуются в более центральных отделах челюстей.

Около 30 % амелобластом различного гистологического строения занимают почти целиком половину нижней че­люсти, 20 % — зону угла ветви и тела или распространя­ются преимущественно в зону ветви или тела. Остальные локализации опухоли, включая верхнечелюстную, отмеча­ются примерно в 35 % случаев. Сюда входят и двусторон­ние поражения. Наряду с медленно растущими опухолями встречаются быстро растущие образования.

Указанные симптомы, в том числе длительность и отно­сительная доброкачественность, возраст пациентов, рентге­нологическая характеристика опухоли, обычно позволяют отличить амелобластому от других образований кистозного типа. Однако в ряде случаев для точной диагностики не­обходимы морфологические данные.

Хотя амелобластомы обычно обнаруживают у лиц стар­ше 35 лет, не исключено, что опухоль возникает в более

Рис. 8.4. Мелкоячеистый послеоперационный рецидив амелобластомы в теле нижней челюсти

молодом возрасте, но ввиду крайне медленного роста дол­гое время не обнаруживается [Тахчи Л.Д., 1964]. Чаще от момента появления первых симптомов до обращения к врачу проходит 1-2 года. В наблюдениях, проведенных совместно с Г. И. Осиповым, мы не установили паралле­лизма между длительностью существования опухоли по анамнестическим данным и ее величиной, что, видимо, объясняется периодами ускоренного и замедленного роста новообразования. При недостаточно радикальном хирур­гическом лечении рост амелобластом продолжается. По нашим данным, в случаях продолженного роста рентгено­логически чаще преобладают мелкие поликистозные обра­зования, между полостями которых сохраняются массив­ные прослойки костной ткани (рис. 8.4).

Дифференциально-диагностические трудности обычно возникают при двух рентгенологических типах амелобла­стом: при очень больших однокамерных полостях, кото­рые необходимо отличать от кист различной природы, и при мелкоячеистых формах амелобластом, напоминающих остеобластокластому. В этих случаях необходимо гистоло­гическое исследование. Полости «среднего» размера, ти­пичного расположения, с неоднородной прозрачностью те­ни обычно идентифицируются правильно. Следует также учитывать, что рентгенологические данные не абсолютно достоверны при определении границ новообразования, так

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

как эпителиальные тяжи опухоли могут быть обнаружены в пределах рентгенологически неизмененной кости. При дифференциальной диагностике необходимо обращать вни­мание на то, что прозрачность тени полостей, образован­ных амелобластомами, выше, чем при гигантоклеточных опухолях, но ниже, чем при кистах. Тень даже очень больших полостей часто неоднородна, и в краевых ее от­делах имеются полутени мягкотканных образований. Кон­туры однокамерных образований более волнисты, чем у кист, а форма менее правильная.

Одонтома — доброкачественное новообразование, наиболее тесно связанное с пороками развития и формиро­ванием тканей зубов, вследствие чего не всеми авторами рассматривается как истинная опухоль. Так, А. Вгоса (1953) связывал генез одонтомы с остатками избыточно за­ложенных тканей зубного сосочка, А. И. Евдокимов (1967) указывал, что опухоль может происходить из нескольких зачатков, дифференциация по какой-либо причине наруше­на. И. Г. Лукомский (1953) наблюдал образования, в состав которых входили не только остатки тканей зубов, но и пла­сты костной ткани, периодонта и пульпы. Гистологически в толще одонтомы можно обнаружить различные ткани:

эмаль, дентин, цемент, пульпу, фиброзную ткань или кость.

Существует несколько типов одонтом. Наиболее часто образование опухоли обусловлено пороком развития одно­го зубного зачатка. Это так называемая простая одонтома. Если опухоль связана с нарушением формирования не­скольких зачатков и содержит твердые ткани на разных стадиях развития, то ее называют сложной одонтомой. Кроме того, различают полную простую одонтому, которая исходит из тканей всего зубного сосочка, и неполную, при которой неправильно сформирована только часть тканей зуба, а остальные развиваются нормально. К группе слож­ных одонтом относят так называемую комплексную (ком­позитную) одонтому, содержащую обызвествленные струк­туры, которые, однако, не созревают до нормы.

Опухоль, содержащая преимущественно фиброэпители-альные компоненты [Симановская Е.Ю., 1964; Коло­сов А. А., 1965], которую ранее описывали под названием «мягкая одонтома» и рассматривали как этап развития

опухоли, приобретающей иногда злокачественное течение, в настоящее время занимает самостоятельную рубрику.

По классификации ВОЗ опухоли делят на complex odon-toma — порок формирования зуба, в котором представле­ны все его ткани на стадии полной дифференцировки, и compound odontoma, возникающую на более ранней стадии и содержащую не только не полностью сформированные ткани, но и обширный мягкотканный компонент. Послед­няя форма имеет много общего с амелобластической фиб-роодонтомой. Частота выявления обеих форм почти одина­кова.

Одонтомы обнаруживаются у лиц различного возраста, чаще у детей и подростков в период формирования посто­янных зубов. В большинстве случаев они бессимптомны или малосимптомны и выявляются случайно клинически или рентгенологически. В 65 % случаев одонтомы обнару­живаются во второй декаде жизни. Рост образования край­не медленный. Однако, увеличиваясь до больших разме­ров, одонтома может резко отдавливать или истончать кость, препятствовать своевременному выпадению времен­ных и прорезыванию постоянных зубов, вызвать деформа­цию челюсти. Около 60 % одонтом наблюдается у лиц мужского пола. Опухоль чаще обнаруживают на верхней челюсти, особенно в ее переднем отделе, вблизи полости носа или верхнечелюстной пазухи, а иногда и в самой пазухе. Одонтома чаще располагается в правой половине верхней челюсти. Известны случаи и двусторонних пора­жений.

Рентгенологическая диагностика одонтом не представ­ляет трудностей. Образование обычно имеет вид неравно­мерно обызвествленного просветления в костной ткани с полициклическими очертаниями, либо скопления непра­вильно сформированных зубов или их частей (рис. 8.5). Вокруг образования всегда отмечается прозрачный ободок капсулы. Кортикальная пластинка челюсти в области большой одонтомы может незначительно выбухать. Реже одонтома представляет собой полость, в просвете которой находятся фрагменты малоструктурной ткани, занимаю­щей по плотности среднее положение между костью и дентином. Рентгенологическая картина одонтомы диффе­ренциальной диагностики не требует. Крайне редко опу-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Рис 85 Одонтома над корнями 7 I

холь симулирует дистопированный и ретинированный за­чаток зуба (см. рис. 1.23, а).

Одонтомы, имеющие гистологическое сходство с амело-бластомами, описывают под различными названиями (комбинированная эпителиальная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма или тератоидная одонтома), относя их к различным классификационным видам. Эти опухоли [Danru D. et. al., 1985] встречаются обычно у моло­дых женщин, располагаются в зоне ретинированных зубов и не имеют характерных рентгенологических проявлений.

Цементома — новообразование, занимающее проме­жуточное положение между диспластическим процессом (цементодисплазией) и истинной опухолью, исходящей из перицемента прорезавшихся зубов [Wustrow F., 1965]. Ги­стологически цементома представляет собой напластование тяжей соединительной ткани, в толще которой находятся характерные включения — цементикли, являющиеся скоп­лением бесклеточного цемента, и фибробласты, трансфор­мирующиеся в одонто- и цементобласты. Нередко опухоль включает также разрастания остеоидной ткани. Образова­ние располагается внутрикостно и медленно увеличивается. Большие цементомы вызывают появление безболезненной припухлости (рис. 8.6).

Цементомы встречаются в двух формах — локальной, развивающейся в окружности одного зуба, и диффузной, поражающей значительные участки кости. Они обнаружи-

ваются у лиц любого возра­ста, чаще у женщин, и пре­имущественно на нижней челюсти. Цементомы лока­лизуются обычно в цент­ральных отделах челюстей, в зоне резцов и клыков.

Микроскопически истин­ная цементома представляет собой эластичную ткань се­ро-белого цвета. Опухоль окружена соединительно-тканной капсулой и легко

отделяется от непораженной кости. Периапикальные це-ментодисплазии обычно имеют большую плотность и фес­тончатые контуры. Опухоли любого макроскопического типа содержат ткань, близкую по строению к цементу зуба.

Очаговые поражения более чем в 80 % случаев бессимп-томны и выявляются при рентгенологическом исследова­нии, произведенном по другому поводу. Они дают рентге­нологическую картину участка остеолиза в периапикаль-ной зоне и очень напоминают гранулему. Если такая кар­тина выявляется вокруг интактного зуба, то диагноз не вызывает затруднений. Вокруг пораженных кариесом зу­бов цементомы этого типа можно диагностировать только при наличии внутри зоны остеолиза плотных включений или при прогрессировании опухоли. В ряде случаев ло­кальные поражения имеют вид бесструктурных образова­ний большой плотности, отделенных от неизмененной ко­сти полоской просветления. При дальнейшей эволюции зона просветления может заполниться нормально сформи­рованной костной тканью. При длительном существовании опухоли может возникнуть картина, напоминающая ги-перцементоз корней.

Периапикальные цементомы обычно располагаются на нижней челюсти, в центральных ее отделах, могут быть солитарными и множественными. Размеры основания варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сан­тиметров. По мере роста опухоль смещает и раздвигает отдельные зубы, которые нередко имеют аномально сфор­мированные корни.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Рис. 8.7. Множественные цементомы в обеих челюстях

Диффузные поражения имеют более характерную рент­генологическую картину: проявляются кистозными поло­стями, заполненными тканью большей плотности, чем ко­стная, или содержащими множество цементиклей (рис. 8.7). При недостаточно радикальных операциях опу­холь продолжает интенсивно расти.

Рентгенологически цементомы имеют много сходного с фиброзной дисплазией. Между кистоподобными просветле-ниями, в которых обычно располагаются глыбчатые обыз­вествления, сохраняются прослойки неизмененной костной ткани. Иногда диффузные поражения представляют собой чередование хаотичных уплотнений, небольших просветле­нии и неизмененной или бесструктурной костной ткани. Диффузные поражения обычно очень характерны по рент­генологическим проявлениям и не требуют дифференци­альной диагностики. Локальную форму цементомы следует отличать от одонтомы, остеомы, оссифицированной фибро­мы, для чего необходимо гистологическое исследование.

Увеличиваясь, цементома может смещать окружающие анатомические образования, в частности стенки верхнече­люстной пазухи или полости носа, но не прорастает их. При этом опухоль остается четко отграниченной, хотя это не всегда легко документировать даже серией снимков или

зонограмм в различных проекциях. В толще больших це­ментом могут встречаться участки пониженной плотности кистоподобного вида, что может быть обусловлено дегене­ративной трансформацией тканей новообразования.

У детей чаще обнаруживаются так называемые цементо-образующие фибромы, которые отличаются выраженной тенденцией к рецидивированию, если при удалении сохра­няются зубы, имеющие гистогенетическую связь с опу­холью.

Периапикальные очаговые цементомы рентгенологиче­ски не всегда легко отличить от участков склероза костной ткани, возникающих в процессе заживления периапи-кальных воспалений. Однако данные анамнеза, изучение клинических проявлений и динамическое наблюдение помогают установить диагноз даже без гистологического исследования.

Одонтогенная фиброма. Редкая доброкачественная опухоль, исходящая из клеток периодонта и близкая к це-ментоме по рентгенологическим проявлениям. Ее отличает наличие кистоподобной полости с множественными обызве­ствлениями, хаотичными плотными включениями. Опу­холь состоит из относительно зрелой коллагеновой и фиброзной основы, содержащей различное количество одонтогенного эпителия. По данным S. Bhaskar (1968), она составляет 22,84% поражений одонтогенной природы. Другие авторы отмечают редкость этой опухоли, что го­ворит о субъективизме в ее верификации, который был особенно выражен до четкого определения признаков одон­тогенной фибромы в гистологической классификации одон-тогенных опухолей. Встречается чаще у детей, растет мед­ленно, локализуется на обеих челюстях. Специфических клинических проявлений не имеет.

Рентгенологическая картина на верхней челюсти неха­рактерна: выявляется интенсивное образование с четкими контурами, окруженное по периферии четкой полоской просветления. На однородном фоне просматриваются кис-топодобные просветления. На нижней челюсти определя­ются вздутие кортикальных пластинок, кистоподобные просветления и плотные включения. Границы опухоли четкие. На отдельных участках кортикальная пластинка разрушена (рис. 8.8).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ 265

Рис. 8.8. Одонтогенная фиброма нижней челюсти

Миксома. Редкая доброкачественная опухоль, встре­чающаяся только в челюстных костях. Она исходит из тка­ней зубного сосочка, претерпевающих миксоматозную пере­стройку одонтогенного эпителия, или из соединительной ткани. Опухоль рентгенологически имеет вид однокамер­ной кисты с включениями. J.Jamble и соавт. (1975), N. Wood и G. Goaz (1977) указывают, что одонтогенные миксомы составляют около 6 % одонтогенных опухолей, могут встречаться в любой челюсти, растут медленно, мало-или бессимптомны. Опухоли, расположенные на верхней челюсти, могут распространяться на верхнечелюстную па­зуху, занимая ее альвеолярную бухту.

О миксомах у детей имеются единичные сообщения [Rao Т., Еао G., 1974; Harris R., 1977; Cohen P., Jamb-le J., 1977]. По данным В. В. Рогинского (1980), дети с миксомами составляют 5,7 % больных с опухолями мезен-химальной группы. У детей отмечается быстрый рост мик-сом, всегда вызывающий подозрение на озлокачествление процесса. Появляются расшатанность и смещение зубов, тризм и боли, вызванные прорастанием опухоли в жева­тельные мышцы. У детей опухоль часто локализуется в области ветви и тела, довольно быстро выходит за пределы челюсти, резорбируя кортикальный слой. За пределами

Рис. 8.9. Миксома нижней челюсти

челюсти ткань опухоли хорошо отграничена от окружаю­щих мягких тканей.

Миксомы челюстных костей могут иметь не только одон-тогенный, но и остеогенный генез. В последнем случае они растут из мезенхимы кости. Опухоль чаще выявляют у мо­лодых. Около 70 % описанных в литературе наблюдений относятся к лицам 10-30 лет. При миксомах наблюдаются медленно увеличивающиеся выбухания. Рентгенологиче­ская картина нехарактерна: миксома имеет вид кисты с полициклическими очертаниями. Центрально расположен­ные миксомы на кортикальные пластинки не воздейству­ют, а периферические истончают их по мере роста. При большой активности роста опухоль может перфорировать кортикальную пластинку и выходить в мягкие ткани (рис. 8.9). Помимо основного очага, могут быть дочерние отпочкования, отделенные очагами неизмененной кости, поэтому опухоль часто рецидивирует после удаления. Не­смотря на местную агрессивность, она не метастазирует.