Дивертикулы пищевода. Дивертикулы представляют собой стойкое мешковидное выпячивание стен­ки пищевода в полость средостения.

Дивертикулы представляют собой стойкое мешковидное выпячивание стен­ки пищевода в полость средостения.

Согласно сводной статистике ряда авторов, мешковидное выпячивание пищеводной стенки по результатам массового рентге­нологического обследования населения встречается в 1,5 - 2 % случаев.

При изучении распространённости данного заболевания в зависимости от возраста уста­новлено, что 60 % больных с эзофагеальными дивертикулами старше 50 лет.

Рис. 8. Эзофагомиотомия

Мужчины и женщины страдают примерно в равной степени. В 5,8 - 25 % случаев дивертикулы пищевода ассоциируются с другими заболеваниями желудочно-ки­шечного тракта - грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холеци­ститом, хроническим панкреатитом, дивертикулёзом иной локализации и т. д.

Классификация

1. По происхождению:

• врождённые;

• приобретённые.

2. По механизму развития:

• пульсионные;

• тракционные.

3. По локализации:

• фарингоэзофагеальные (глоточно-пищеводные);

• бифуркационные;

• эпифренальные (наддиафрагмальные).

В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертикулы носят приобретённый характер, врождёнными они бывают чрезвычайно редко.

Пульсионные дивертикулывозникают посредством выбухания эзофагеальной стенки, обусловленного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа).

Тракционный механизм возникновениянастоящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера меж­ду пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами кор­ня лёгкого или бифуркации трахеи).

Перистальтика пищевода в условии фиксации его к лимфатическим узлам вызывает локальное выпячивание стенки пищевода.

Развитие глоточно-пищеводных дивертикулов,по мнению большинства специалис­тов, связано с дискоординацией между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатурой глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера.

По­вышающееся в результате этого давление действует на область треугольника Ланье-Хак-кермана, что ведёт к образованию выпячивания.

Происхождение эпифренальных дивертикуловтакже связано с повышением внутри­пищеводного давления идегенеративно-воспалительными изменениями мышечной обо­лочки пищевода.

У больных наддиафрагмальными дивертикулами часто наблюдаются раз­нообразные нарушения двигательной функции пищевода.

Эпифренальные дивертикулы могут сочетаться с ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Возникновение бифуркационных дивертикуловсвязывают с развитием спаек между пищеводом и воспалительно изменёнными органами средостения, чаще всего - лимфати­ческими узлами корня лёгкого.

Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищевода, необходимо отметить, что истин­ными называются такие дивертикулы, стенка которых состоит из всех слоев нормально­го пищевода.

Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечного слоя.

В 90 % случаев дивертикулы являются одиночными выпячиваниями стенки пищевода, в 10 % - имеют множественную локализацию.

Абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы практически не встречаются и описываются в литературе как казуистика - одно наблюдение на 700 случаев дивертикулов пищевода.

Фарингоэзофагеальные дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять.

По мере увеличения размеров дивертикулов попадание в него пищи ведёт к сдавлению пищевода и появлению характерных симптомов - дисфагии, срыгиванию, дурно­му запаху изо рта.

При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появ­ляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание.

В редких случаях наблюдаются симптомы сдавления соседних структур, такие как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса, синдром Горнера.

Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево может приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно и выявляются случайно при выполнении эзофагоскопии или рентге­нологического исследования.

При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка.

Дисфагия отмечается редко и связана со спазмом пищевода.

К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может приве­сти к изъязвлению и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пищеводно-респираторных свищей.

Дивертикулит может приводить и к кровотечению.

В редких слу­чаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, легочную артерию, аорту, вызвав смертельное кровотечение.

Описаны случаи малигнизации дивертикулов.

Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию,позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания.

При задержке бариевой взвеси в полости диверти­кула более 2 минут можно предположить развитие дивертикулита.

Эзофагоскопическое иссле­дование способствует уточнению диагноза, позволяет выявить различные осложнения.

Консервативное лечение дивертикулов показано при небольших дивертикулах без яв­лений дивертикулита, а также при наличии противопоказаний к операции и направлено на уменьшение или ликвидацию явлений дивертикулита.

Хирургическое вмешательство выполняют у больных при наличии выра­женной клинической картины.

Оперативному лечению подвергаются боль­ные с большими дивертикулами пищевода, а также при длительной задерж­кой бариевой взвеси или при наличии осложнений.

Операцией выбора у больных с дивертикулом до 3 см является инвагинация, а при наличии ослож­нений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия.

Видеоэндохирургические операции при бифуркационных дивертикулах осуществляют торакоскопически, а при эпифренальных дивертикулах возмо­жен лапароскопический подход.

Торакоскопическую дивертикулэктомию производят из правостороннего до­ступа.

После создания пневмоторакса и введения инструментов пересекают лё­гочную связку, лёгкое отводят кпереди, медиастинальная плевра рассекается только над дивертикулом, обнаружение которого значительно облегчается при одновременном использовании эзофагоскопии.

Дивертикул выделяют из окру­жающих тканей, визуализируют его шейку, на уровне которой производят резек­цию дивертикула с помощью эндоскопического линейного степлера (рис.9) дли­ной 60 мм.

Наиболее удобно пользоваться сшивающим аппаратом с системой ротикуляции.

При удалении дивертикула необхо­димо избегать избыточной тракции, чтобы не сузить просвет пищевода.

Резецированный ди­вертикул извлекают из плевральной полости.

Для контроля герметичности швов пищевода в плевральную полость вводят раствор антисеп­тика так, чтобы линия шва была полностью по­гружена в жидкость, через эзофагоскоп в про­свет пищевода нагнетают воздух.

При эпифренальных дивертикулах дополнительно произ­водят эзофагомиотомию.

В плевральной полос­ти устанавливают дренажную трубку.

Лапароскопический доступ используют в хирургическом лечении эпифренальных дивер­тикулов.

После введения инструментов и реви­зии органов брюшной полости производят тракцию желудка каудально, отводят ретрактором левую долю печени.

Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищево­да, диафрагму отслаивают от пищевода острым и тупым путём (при необходимо­сти может быть выполнена диафрагмотомия).

Под контролем эзофагоскопа визу­ализируют дивертикул, который с помощью электрохирургического крючка ос­вобождают из рубцовых тканей и выделяют до стенки пищевода.

Тракция пище­вода в разные стороны облегчает выполнение мобилизации.

Линейный степлер проводят в заднее средостение параллельно стенке пищевода, дивертикул поме­щают между браншами сшивающего аппарата и отсекают на уровне шейки (рис. 10).

Выполняют контроль герметичности швов.

Операцию завершают вы­полнением внеслизистой эзофагомиотомии. Брюшную полость дренируют.

Рис. Э. Торакоскопическая дивертикулэктомия

Рис. 10. Лапароскопическая дивертикулэктомия