Сосудистые операции у больных с СДС.

Диабетический атеросклероз н\к характеризуется низкой возможностью коллатеральной циркуляции, вовлечением глубоких артерий бедра.

Классическими показаниями к сосудистой операции являются : перемежающаяся хромота, боль в покое, развитие ишемических яхзв и гангрен. Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют аорто-илиакальные или бедренно-подколенные окклюзии. Чем ниже мышечная боль, тем ниже окклюзия артерии. Симптомы аорто-или- акальной перемежающейся хромоты могут вылиться в классический синдром Лериша, но импотенция у больных диабетом может быть вторичной к автономной нейропатии.

Вид лечения зависит от вида и протяженности окклюзии, локализации, факторов риска и самочувствия больного.

Ангиопластика и лазерная терапия – чрезкожная баллонная дилятация, атерэктомия и

Лазерная реканализация применяется при коротком стенозе в крупном сосуде.

Обходное шунтирование синтетическими протезами является операцией выбора для лечения аорто-бедренного поражения. На бедренно-подколенном сегменте обходное шунтирование чаще производится аутовеной.

Эндартэктомия – удаление атероматозной бляшки из артерии с интимой сосуда. Сегодня эта операция применяется только с обходным шунтированием.

Внепотоковая реваскуляризация аутовеной применяется при поражении бедренной, подколенной, артерий голени и стопы; накладываются анастомозы между бедренными или подколенной артерией и артериями стопы или задней б\берцовой артерией. Для этого

Используется вена in sity c разрушенными клапанами.

Если у таких больных имеется язва или флегмона, то перед сосудистой операцией выполняется агрессивная обработка язвы, вскрытие и дренирование абсцессов или ампутация стопы, применение антибиотиков широкого спектра действия.

Получение пульсирующего кровотока на стопе позволяет остановить распространение инфекции и добиться заживления язвы или провести ампутацию более дистально.

Ортопедические операции у больных с СДС.

В последние годы увеличивается количество ампутаций и госпитализаций по поводу ортопедических проблем СДС. Имеется четкая связь между автономной нейропатией и развитием СДС. Больные с нейропатической формой СДС имеют : вальгусную деформацию I пальца, регидность и деформации V пальца, вросший ноготь, когтистые или молоткообразные пальцы, сустав Шарко.

Хирургические вмешательства применяются для коррекции биомеханических ненормальностей , которые предшествуют изъязвлению.

Остэктомия применяется для удаления костных выступов, которые непосредственно оказывают давление на кожу и приводят к изъязвлению. Выступы расположенные латерально и медиально удаляются через латеральные и медиальные разрезы, Более центральные выступы удаляются через язвенный дефект.

Для лечения изъязвления под метатарзальными головками выполняются метатарзальная остеотомия или резекция головки метатарзальной кости.

Если изъязвление пальцев происходит из-за когтистой или молоткообразной деформации пальцев – необходима пластическая операция на мягких тканях, устраняющая деформацию или проксимальная межфаланговая артропластика.

Если язва возникла на выступающей средней фаланге и сочетается с вальгусной деформацией I пальца, то необходима артропластика первой проксимальной фаланги пальца.

Механически и неврологически нестабильная стопа ( стопа Шарко), которая клинически характеризуется потерей свода и тенденцией к расширению стопы латерально в передней части и вальгусной деформацией задней части; с целью стабилизации и предотвращения изъязвления лечится выполнением артродезов. При изъязвлении такой стопы неизбежна ампутация стопы.

Таким образом, хирургическое лечение СДС требует комплексного подхода к проблеме- реваскуляризация, обработка язвы или флегмоны и коррекция деформаций, предраспологающих к изъязвлению.

10.Реабилитация и профилактика больных с СДС.

Реабилитация больных СД с СДС должна быть ранней, начинаться на стационарном этапе и основываться на междисциплинарном подходе.

Необходимо активное включение в состав реабилитационной бригады ортопедов, психологов, среднего медицинского и технического персонала. Обучение управлению заболеванием является важным звеном в интегральной системе реабилитации больных.

Основные меры профилактики у больных с СДС:

1. Адекватная терапия СД, направленная на достижение рекомендуемых сегодня

«целей лечения» у максимально большего числа пациентов.

2. Обучение больных мерам профилактики поражений стоп.

3. Выявление больных СД с повышенным риском поражения н\к ( группы риска).

4. Для части больных из группы риска – профилактический подиатрический уход ( в кабинете « Диабетическая стопа»).

5. Лечение состояний, предрасполагающих к развитию СДС:

Своевременные ангиохирургические вмешательства при болезнях артерий и вен, ортопедическая обувь для групп высокого риска и т.п..

6. Создание возможности для экстренного обращения в кабинет « Диабетическая стопа» в случае повреждения н\к.

Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы. При (нейро) ишемической форме СДС повреждение также часто становится провоцирующим фактором для развития некроза кожи. В связи с этим разработаны специальные рекомендации для пациентов, выполнение которых позволяет свести к минимуму риск таких повреждений.

Комплекс профилактических мероприятий, позволяющих в достаточной степени снизить риск поражения н\к, можно представить в виде «запрещающих» и «разрешающих» правил.

К «запрещающим» правилам относятся следующие положения ( исключают

факторы, способные повредить ткани стоп):

1. Запретить пользоваться при уходе за кожей стоп острыми предметами

( ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями, щипцами).

2. Если у пациента снижена чувствительность стоп, плохое зрение или случались повреждения кожи при обработки ногтей – он не должен самостоятельно подстригать их ножницами. Возможна обработка ногтей пилкой или помощь родственников.

3. Если ноги мерзнут, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Если

температурная чувствительность у больного снижена – он не почувствует ожога.

4. Нельзя принимать горячие ножные ванны ( температура воды должна быть не выше 40 градусов). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными – это разрыхляет кожу, делает ее более уязвимой.

5. Не рекомендуется ходить босиком ( в том числе и дома), так как при этом высока опасность травматизации с одновременным инфицированием пораженной области. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов.

6. Следует отказаться от неудобной ( давящей, натирающей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке, так как при этом нарушается кровообращение в стопе и появляются зоны повышенного давления на ее подошвенной поверхности.

7. Если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или кератолитических мазей и жидкостей, т.к. эти средства содержат вещества, повреждающие кожу.

8. Следует обращать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки оставляют вдавления на коже голеней, что затрудняет кровообращение.

«Разрешающие « рекомендации - это то, что следует делать пациенту.

1. Обработка ногтей должна производиться безопасным способом (желательно – с помощью пилки). Край ногтя нужно опиливать горизонтально, оставляя нетронутыми углы. Если больной выстригает углы ногтя или слишком закругляет их пилкой, то это может привести к формированию так называемого вросшего ногтя, который является причиной болевых ощущений, воспалительного процесса и требует длительного специального лечения.

2. Наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков гиперкератоза ( избыточного ороговения кожи) является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли за один прием.

3. Сухие участки кожи следует смазывать жирным кремом. Это предотвра-

тит образование трещин- возможных входных ворот инфекции.

4. После мытья ноги надо насухо вытереть, не растирая, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний.

5. Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви.

6. Нужно принять за правило каждый раз проверять внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвозди.

7. Ежедневно больной СД должен внимательно осмотреть стопы, особенно

подошвенную поверхность и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и лица с избыточным весом могут испытывать при этом определенные затруднения. Им можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу, или ( при снижении зрения) попросить о помощи родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости.

8. Ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, нужно промыть дезинфицирующим раствором. Для этого можно использовать 1% раствор диоксидина, растворы мирамистина, хлоргексидина. Промытую ранку надо

Закрыть стерильной повязкой или бактерицидным лейкопластырем. Нельзя применять спиртовые растворы ( спиртовый раствор йода, бриллиантовой зелени), а также концентрированный раствор перманганата калия. Это может вызвать ожог. Нежелательно использование и масляных повязок, мазей на жировой основе, которые создают хорошую питательную среду для развития инфекции и затрудняют отток отделяемого из раны. Если повреждение кожи не зажило за 1- 2 дня - надо обратиться к врачу, желательно – в специализированное лечебное учреждение ( кабинет « «Диабетическая стопа»).

Соблюдение больными этих несложных правил позволит многократно снизить риск развития гангрены и последующей ампутации.