ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА. В те времена, когда медицина базировалась преимущественно на результатах физикального обследования человека

В те времена, когда медицина базировалась преимущественно на результатах физикального обследования человека, наименее доступным оставался головной мозг, скрытый черепной короб­кой. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии совершило переворот в медицине, позволив объективно оценивать состояние вещества головного мозга. Эти методы объединены понятием нейровизуализации. Их использование позволяет ответить на вопрос: есть ли изменения и где они локализуются, оценить состояние ликворсодержащей системы и приле­гающих к патологическому очагу тканей и, наконец, определить природу патологического про­цесса. Ответить на поставленные вопросы невозможно без знания нормальной лучевой анатомии головного мозга. С учетом особенностей морфологии и физиологии головного мозга отдельно опи­сана лучевая анатомия задней черепной ямки и структур, лежащих выше намета мозжечка.

Из лучевых методов диагностики в настоящее время достаточно широко применяются ульт­развуковое исследование головного мозга (нейросонография), КТ, МРТ. Эти методы, имея свои достоинства и недостатки, взаимно дополняют друг друга. В отделении лучевой диагностики мно­гопрофильной больницы наиболее целесообразно применение всех вышеперечисленных мето­дик. Решение о выборе метода в каждом конкретном случае принимается коллегиально врачом-клиницистом и врачом лучевой диагностики.

Достоинствами нейросонографии являются доступность, простота применения, возможность использования у постели больного, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке. Однако результаты нейросонографии существенно зависят от профессионализма исследователя, качества применяемой аппаратуры. Высока степень субъективности оценки по­лучаемых данных. Несмотря на это, УЗИ головного мозга до сих пор является основным мето­дом диагностики у новорожденных и детей раннего возраста.

КТ позволяет выявить изменения, более точно оценить динамику патологического процес­са. Из особенностей КТ следует отметить действие ионизирующего излучения на пациента во время исследования, а у детей раннего возраста и у лиц, находящихся в состоянии психомотор­ного возбуждения — необходимость применения анестезиологического пособия.

М РТ становится все более доступным методом лучевой диагностики, позволяя наиболее полно оценить процессы развития мозга, выявить изменения, провести дифференциальную диагнос­тику и уточнить динамику течения заболевания. Это единственный метод, позволяющий наблю­дать за процессами миелинизации головного мозга, дифференцировать стадии геморрагического процесса. Однако проведение МРТ требует специального оборудования для обследования больных, находящихся в реанимации, занимает много времени, в ряде случаев диктует необходимость применения анестезиологического пособия.

AHATОMO-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО

Головной мозг новорожденного относительно велик, его масса не превышает 10% от массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет 2—2,5%. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. Размеры лобной доли меньше, чем у взрослых, а затылочной, наоборот, больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, небольшими размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки крупные, представляются ра­стянутыми. Твердая мозговая оболочка у новорожденных тонкая, ее наружный листок на большой площади сращен с костями черепа. Венозные пазухи тонкостенные и уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга тонкие, субдуральное и субарахноидальное пространство узкие. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно крупные. Водопро­вод мозга шире, чем у взрослых. К моменту рождения мозг содержит около 88% воды, к 2 годам этот показатель снижается до 82%. Это совпадает с растущей концентрацией липидов. Процесс миелинизации (формирования миелиновой мембраны вокруг аксона) к моменту рождения не завершен. Наиболее миелинизированы проводящие пути спинного и продолговатого мозга.

Развитие нервных путей и окончаний идет центростремительно, в цефалокаудальном на­правлении и поэтапно, в строгом соответствии с биологическим возрастом ребенка. Базаль-ные ганглии составляют гораздо большую часть мозга у недоношенного ребенка, чем у доно­шенного, и развиваются раньше коры головного мозга и белого вещества.

Ткань субэпендимального терминального матрикса, расположенного первоначально над головкой и телом хвостатого ядра, в основном снабжается кровью артерией Гейбнера (Heubner) с дополнительным кровоснабжением из конечных ветвей латеральных стриарных и хорио-идных артерий. Артерия Гейбнера и хориоидные артерии имеют особенно большой диаметр у недоношенных. В 80% случаев интравентрикулярные геморрагии связаны с терминальным матриксом. Субэпендимальный матрикс содержит незрелую сосудистую сеть, которая начиная с 32-й недели гестации преобразуется во вполне развитое капиллярное ложе. В это время роль артерии Гейбнера снижается до кровоснабжения маленькой области головки хвостатого ядра.

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО Ультразвуковая анатомия головного мозга новорожденного

Нейросонография, благодаря своей простоте, доступности и качеству получаемого изоб­ражения, является оптимальной методикой для выявления структурных изменений головно­го мозга детей на раннем этапе обследования.

Как при всяком ультразвуковом исследовании, все видимые структуры головного мозга по эхогенности можно подразделить на гипер-, гипо-, изо- и анэхогенные. Наиболее яркими — гиперэхогенными — выглядят кости черепа. Сосудистые сплетения желудочков также гипер-эхогенны. Особенно хорошо лоцируются сплетения боковых желудочков, которые, распрост­раняясь в теле, височном роге и области треугольника, при сканировании в сагиттальной плос-

кости формируют «фигуру перстня» (рис. 1.1). При исследовании во фронтальной и аксиаль­ной плоскостях сплетения отчетливо визуализируются в виде ярких линейных структур на фоне анэхогенной — темной — спинномозговой жидкости в желудочках (рис. 1.2). Форма и симметричность сосудистых сплетений имеют большое диагностическое значение. Утолще­ние одного из них по отношению к другому позволяет заподозрить внутрижелудочковое кро­воизлияние (ВЖК I у доношенных детей). Кисты сосудистых сплетений также являются не­редкими находками у новорожденных — 3% по данным T.Riebel (1992).

Червь мозжечка, стенки мозговых артерий определяются как гиперэхогенные образования. Ярким выглядит и рисунок борозд, обусловленный мягкой мозговой оболочкой. Само серое вещество выглядит гипоэхогенным, и яркие борозды контурируют извилины большого мозга, формируя рисунок коры. В виде гипоэхогенных образований представлены полушария мозжечка и стволовые структуры. Подкорковые ядра имеют несколько большую акустическую плотность по сравнению с окружающим белым веществом. При получении срединного изображения в са­гиттальной плоскости отчетливо визуализируется гипоэхогенное мозолистое тело, четко отгра­ниченное от серого вещества коры гиперэхогенной поясной бороздой. Здесь же определяются структуры, расположенные строго по средней линии: III желудочек, водопровод мозга, IV желудочек. Пространства, заполненные спинномозговой жидкостью, а именно желудочки моз­га, большая цистерна, субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности мозга, видны как анэхогенные образования. Исключением являются цистерны основания мозга, ко­торые при сканировании в аксиальной плоскости формируют типичный гиперэхогенный рисунок. Эти пространства, содержащие спинномозговую жидкость, становятся гиперэхогенными вслед-

Рис. 1.1. Нейросонография. Изображения головного мозга в сагиттальной плоскости: а — срединно-сагиттальный срез; б — парасагиттальный срез через тела боковых желудочков.

I — поясная борозда; 2 — мозолистое тело; 3 — межжелудочковое отверстие; 4 — сосудистое сплетение нижнего рога; 5 — клубок сосудистого сплетения; 6 — III желудочек; 7 — височная доля; 8 — лобная доля; 9 — теменная доля; 10 — инфундибулярный карман; 11 — водопровод среднего мозга; 12 — четверохол-мная цистерна; 13 — IV желудочек; 14 — мозжечок; 15 — межталамическая спайка.

Рис. 1.2. Нейросонография. Изображения головного мозга в корональной плоскости: а — через передние рога боковых желудочков; б — через структуры задней черепной ямки.

1 — передний рог бокового желудочка; 2 — мозолистое тело; 3 — латеральная щель мозга; 4 — островок; 5 — лобная доля; 6 — височная доля; 7 — чешуя височной кости; 8 — III желудочек; 9 — цистерна проме­жуточного паруса; 10 — четверохолмная цистерна; 11 — охватывающая цистерна; 12 — намет мозжечка; 13 — червь мозжечка; 14 — полушария мозжечка; 15 — затылочная кость.

ствие пульсации расположенных в них артерий артериальный круг большого мозга. При этом значительно улучшается визуализация гипоэхогенных структур среднего мозга — пластины чет­верохолмия, ножек мозга, водопровода, который представлен двумя тонкими короткими по­лосками, параллельными друг другу.

Рисунок базальных цистерн формирует расположенная над одноименной пластиной четве­рохолмная цистерна, которая сзади ограничена верхними отделами червя мозжечка, а по бокам — краями вырезки намета мозжечка. Огибая с обеих сторон средний мозг, она переходит в охваты­вающую цистерну, которая располагается между латеральными краями среднего мозга и пара-гиппокампальными извилинами, сливаясь затем между ножками мозга в межножковую цистерну. В передней части межножковой цистерны расположена изоэхогенная мозгу воронка гипофиза с рисунком инфундибулярного кармана III желудочка в виде двух тонких гиперэхогенных полосок с анэхогенным промежутком между ними, который соответствует изображению спинномозго­вой жидкости III желудочка. Кпереди от межножковой цистерны располагается перекрест зри­тельных нервов, также окруженный ликвором супраселлярной цистерны. Цистерна латеральной щели отделяет задние отделы лобной доли от передних отделов височной доли.

Ультразвуковое исследование проводится в режиме реального времени и позволяет визуали­зировать пульсирующие сосуды головного мозга. При сканировании в аксиальной плоскости в области охватывающей цистерны можно увидеть заднюю мозговую артерию, латеральнее во­ронки гипофиза отмечаются поперечные сечения внутренних сонных артерий, между ножками мозга — поперечник базилярной артерии (БА). При сканировании во фронтальной плоскости

в проекции латеральных щелей мозга отчетливо визуализируются пульсирующие средние моз­говые артерии, а в передних отделах межполушарной щели — передние мозговые артерии.

Следует отметить, что при чрезродничковом сканировании у детей первого месяца жизни перивентрикулярное белое вещество в проекции треугольников боковых желудочков может выглядеть гиперэхогенным. Это изображение в литературе носит название перивентрикулярного «halo» [Grant E., 1983], или околотреугольникового «blush» [Di Pietro M.A., 1986]. Эти феномены пытаются объяснить большим содержанием макромолекул воды в мозге новорожденного из-за незавершенного процесса миелинизации, а также возможными артефактами отражения уль­тразвукового луча от сосудистых сплетений, расположенных в треугольниках боковых желу­дочков. Данное изображение следует дифференцировать от гипоксически-ишемического по­ражения белого вещества — перивентрикулярной лейкомаляции, которое на раннем этапе характеризуется гиперэхогенными зонами, чаще всего в районе передних рогов и треугольни­ков боковых желудочков. Ведущую роль при этом играет неврологическая симптоматика.

При нейросонографии обязательно измеряют ширину внутренних ликворсодержащих про­странств. Чаще всего в практической деятельности пользуются схемой измерений, которая была предложена M.S.Leven (1985). Измерения осуществляются при сканировании во фронтальной плоскости на уровне отверстий Монро. Здесь измеряют ширину боковых желудочков — как расстояние от средней линии до самой латеральной точки желудочка (13 мм), косой размер — как дистанцию между самой выпуклой и самой вогнутой точками передних рогов (2—3 мм), и ширину III желудочка (до 5 мм). Допускается незначительная (в пределах 2 мм) асимметрия боковых желудочков. Между передними рогами может лоцироваться полость прозрачной перегородки (cavum septi pellucidi), ширина которой у доношенного ребенка не должна превышать 2 мм. У не­доношенных детей она, как правило, шире и требует мониторирования, так как в случае ее ро­ста, из-за сдавливания отверстий Монро, может развиться бивентрикулярная гидроцефалия.

Картина мозга новорожденного при КТ и МРТ значительно отличается от картины мозга детей других возрастных периодов и взрослых.