В (Рг) — простион — такаяже точка на нижней челюсти науровневершин корней центральных нижних зубов.

Pg (погонион) — самая передняя точка подбородка.

Gn (гнатион) — верхушка подбородка по краю нижней че­люсти в среднесагиттальной плоскости.

Go (гонион)— пересечение касательных к заднему краюветви и нижнемукраю тела нижней челюсти.

Р (порион) — наиболее высокая точка ветви в месте ее перехода в головку мыщелкового отростка.

D — точка перехода передней черепной ямки в чешую лобной кости по внутренней поверхности черепа.

Т — основание переднего клиновидногоотростка, переход передней границытурецкого седлав planum. chiasma-ticum.

Ва (базион) — передняя точказатылочного отверстия всреднесагиттальной плоскости.

Sp. nas. ant. — передняя носоваяость.

Sp. nas. post. — задняяносовая ость.

Мж — точка пересечениянаружной стенки верхнече-

люстной пазухи с горизонталью, проведенной через вершины моляров во фронтальной плоскости. С — петушиный гребень.

Вг (брегма) — пересечение венечного шва с крышей черепа. Se (селла) — середина входа в турецкое седло по линии, соединяющей вершины передних и задних клиновид­ных отростков в среднесагиттальной плоскости (рис. 1.32, а и б).

На боковых телерентгенограммах целесообразно опреде­лять следующие линейные показатели (средний нормаль­ный показатель у взрослых приведен в скобках): TD (60-62 мм), NS (68-72 мм), A-Sp.nas.post. (50-55 мм), P-Go или МТ2 (50-53 мм), Gn-Go или МТ\ (70-73 мм), N-A (30 мм), N-Gn (120 мм); T-Sp. nas.post. (60 мм), S-Go (70-80 мм). На прямых снимках чаще всего приходится изме­рять отрезки Go-Goi (190-194 мм), Мх-Мх (45-50 мм), Р-Р (198 мм). Наиболее употребительные углы: ANB (Р^) (3,7°); TNB < F, лицевой (86°), SnA (82°) и SnB (80°), угол между TD и мандибулярной плоскостью (32 °), гениальный (128-138°); базисный угол Велкера между TD и касатель­ной к скату основной кости (120°), угол между основаниями челюстей (18-20°), углы наклона центральных зубов к ос­нованиям своих челюстей (р = 107° и а = 99°).

До сих пор окончательного мнения о значении телерент­генологического исследования при ортодонтическом и хирургическом лечении больных нет. Большая часть спе­циалистов полагают, что его необходимо производить не более чем в 30% случаев. Однако американские ортодон-ты считают его обязательным при любых ортодонтических вмешательствах [Stockfisch H., 1980].

Не вызывает сомнений целесообразность создания круп­ных диагностических центров, где телерентгенологическое исследование может быть осуществлено в условиях, сво­дящих к минимуму его погрешности (оборудование не только мощной рентгеновской аппаратурой, но и ЭВМ, которые помогают осуществить краниометрию с использо­ванием факторного анализа полученных данных). Это по­зволяет не только сопоставлять данные конкретных паци­ентов с эталонами нормы, но и прогнозировать результаты комплексной терапии. С нашей точки зрения, для получе-

Химикаты для ручной и автоматической обработки

Рис. A. Kodak Dental Manual Chemistry

Химикаты для ручной обработки внутриротовых и внеротовых рентгенограмм:

1. Kodak Dental Rapid Access Developer. Проявитель Быстрого

Действия {№ 5010459 по каталогу Кодак).

Kodak Dental Rapid Access Fixer. Фиксаж Быстрого Действия

(№ 5010491 по каталогу Кодак).

2. Kodak Dental Developer. Проявитель (№ 5060686 по каталогу Кодак). Kodak Dental Fixer. Фихсам (№ 5060694 по каталогу Кодак).

3. Kodak Dental Monobath. Монораствор - Проявитель и Фиксаж в Одном Растворе (Д° 5087911 по каталогу Кодак).

Рис. Б. Kodak Dental Automatic /Manual Chemistry

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ химикаты для автоматической и ручной обработ­ки внутриротовых и внеротовых рентгенограмм.

Kodak Dental Readymatic Developer and Replenisher. Специальный ПроявительРэдиматик и Обновляющий Раствор (№ 5246970 по ка­талогу Кодак).

Kodak Dental Readymatic Fixer and Replenisher. Специальный Фик­сажРэдиматик и Обновляющий Раствор (№ 5246988 по каталогу Ко­дак).

Способ применения: это готовые к употреблению растворы, не тре­бующие разбавления. Ручная обработка Проявление Промывка Фиксирование

Автоматическая обработка

Может быть выполнена во всех автоматических проявочных маши­нах. Оптимальные условия: время обработки -5 минут при темпе­ратуре 28 °С.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

няя сопоставимых материалов необходимы унификация и стандартизация исследования.

Изучение тонкостей состояния лицевого скелета в его взаимоотношениях с мозговым черепом, зубами и альвео­лярными отростками должно проводиться в трех направле­ниях: вертикальном, трансверзальном и сагиттальном. F. Coben и J. Delaire (1978) предложили с этой целью опре­делять лицевую глубину. Все показатели выражают в про­центах по отношению к должным в системе координат и составляют графическую кривую в виде карты, на которой хорошо видны отклонения от нормы.

Ряд краниометрических показателей может быть полу­чен и на других снимках, например ортопантомограммах. Особенности аппаратуры и методики съемки не позволяют сравнивать результаты замеров ортопантомограмм у раз­ных индивидуумов, но они могут быть использованы в динамике обследования одного и того же больного. По нашему мнению, так же как по данным К. Nawrath (1979) и J. Dahan (1974), на ортопантомограммах можно опреде­лять длину и ширину коронок зубов, соотношения шири­ны зубного ряда и костного ложа, высоту альвеолярного отростка, размеры гениального угла соотношения длины тела и ветви нижней челюсти. С нашей точки зрения, замеры этих параметров не вызывают возражений и ка­жутся вполне оправданными для разных целей. Однако показатели МТ\ и МТг должны рассматриваться с учетом неравномерности увеличения и дисторсии изображения. В связи с этим их можно применять только при асиммет­рии нижней челюсти.

У больных с деформациями может быть проведено с т е -реорентгенологическое исследование, позво­ляющее не только более наглядно представить объемные взаимоотношения костных массивов, но лучше оценить ко­личественную сторону деформаций. Полученные данные помогают планировать операции, особенно костнопластиче­ские, если анализ стереорентгенограмм осуществляется в трехмерной шкале координат с использованием математи­ческой обработки полученных данных. Однако такая мето­дика является трудоемкой и может использоваться только ^в крупных специализированных центрах, оснащенных Ложной аппаратурой.

Базой для анализа являют­ся стереоснимки, которые производят в одной проек­ции из двух положений рен­тгеновской трубки, как бы в точках левого и правого глаз­ного зрачка.

Положения трубки фикси­руют специальными приспо­соблениями. Рентгенограм­мы совмещают в стереоско­пе, а объемное изображение математически анализируют с помощью ЭВМ.

Методика обработки рент­генограмм предложена В. П. Ипполитовым совмест­но с А.Н.Чернием (1981), а также разработана В. Savar и соавт. (1985).

Применяют стереокомпа­ратор СТР (фирма «Оптон», США), который регистрирует положение каждого анатомического объекта в системе коор­динат с учетом параллакса изображения.

При обследовании больных с врожденными деформация­ми, у которых нарушена фонация, с успехом может быть использована контрастная и бесконтрастная фарингогра-фия в боковой проекции, осуществлять которую наиболее просто под рентгенотелевизионным контролем, используя для регистрации серийные, прицельные снимки, видеоза­пись, крупноформатную флюорографию или рентгеноки-нематографию. При изучении количественной стороны ве-лофарингеальных взаимоотношений могут использоваться томо- или зонография, телерентгенография в боковой про­екции (рис. 1.33). Для контрастирования глотки применя­ются масляные или вязкие водорастворимые контрастные препараты, из которых лучшими являются дионозил (про-пилйодон). Основание мягкого неба маркируют контраст ными метками.

Таким образом, диагностические методики рентгеноло гического исследования могут дать разнообразную инфор

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

мацию о морфологии и функции различных отделов челю-стно-лицевой области и необходимы для распознавания патологических процессов и их динамической оценки. Вместе с тем рациональные схемы исследования обычно используются крайне ограниченно, преимущественно в крупных научно-исследовательских центрах. В основной же массе амбулаторных стоматологических учреждений применяется исключительно внутриротовая изометриче­ская рентгенография, причем бессистемно и часто в значи­тельно меньшем объеме, чем необходимо. Это лишает кли­нициста ценной информации и отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.

В хирургических стационарах спектр использующихся методик обычно существенно более велик, но их примене­ние также не упорядочено и в большинстве случаев осно­вывается на устаревших и недостаточно информативных способах рентгенографии. Учитывая необходимость оптимизации рентгенодиагностического процесса в стоматологии с целью повышения его информативности и лучевой безопасности, мы считаем целесообразным:

1. Упростить схему исследования на базе современных, более информативных методик и ввести стандартизован­ные рациональные программы для каждого заболева­ния.

2. Проводить рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области только силами рентгенологов и соответ­ственно решать задачи подготовки квалифицированных кадров.

3. Обеспечить систему хранения рентгеновской докумен­тации и преемственность между специалистами в ее использовании.

В частности, внедрение стандартизованных программ может быть осуществлено незамедлительно и даже незави­симо от технической базы учреждений. Имеются в виду оптимизация технических условий и схем рентгено­графии, пересмотр сроков и порядка динамических конт­рольных исследований при ряде заболеваний, широкое вяедрение зонографии вместо томографии и даже обзорной Рентгенографии, повышение квалификации персонала Рентгеновских кабинетов, а также более полное ознаком-

ление клиницистов с актуальными проблемами рентгено­диагностики.

Для наглядности приведем несколько стандартизованных схем исследования.

При первичной диагностике кариеса и его осложнений, которая требует однократного исследования всего зубного ряда, оптимальные данные могут быть получены либо при сочетании ортопантомографии с дополнительными отдель­ными внутриротовыми снимками, если какие-то участки зубных рядов не получили достаточно четкого отображе­ния на ортопантомограмме, либо при использовании двух увеличенных панорамных рентгенограмм.

Выбор методики дополнительной рентгенографии дик­туется данными ортопантомографии и клиническими по­казателями. При динамическом исследовании в процессе лечения достаточно одиночных «периапикальных» рентге­нограмм, которые могут заменяться панорамными, если необходимо контролировать состояние нескольких зубов. Отсутствие специализированной аппаратуры усложняет и удлиняет процесс рентгенологического исследования, так как требует нескольких (минимально семи) дентальных снимков, произведенных параллельными лучами с боль­шого КФР, либо сочетания изометрической «периапикаль-ной» и интерпроксимальной рентгенографии (12-14 сним­ков). Суммарная доза, измеренная на коже пациента в этих случаях, в несколько десятков раз превышает дозу при ортопантомографии.

Диагностику заболеваний пародонта лучше всего осуще­ствлять по ортопантомограммам, сочетающимся с боковы­ми панорамными снимками, а в отсутствие специальной литературы — по косым внеротовым снимкам. При конт­рольных исследованиях в динамике схема исследования ре­дуцируется по клиническим показателям и в зависимости от данных первичного исследования. У детей при диагно­стике следует принимать во внимание только данные орто­пантомографии как наиболее щадящей в лучевом отноше­нии методики.

Диагностика воспалительных и травматических, опухо­левых или кистозных поражений нижней трети лицевого черепа осуществляется главным образом на основании орто-пантомограмм, которые при переломах нижней челюсти

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

дополняются прямыми обзорными снимками черепа и зо-нограммами височно-нижнечелюстных суставов, а при ос­теомиелите — обзорными снимками тела или ветви нижней челюсти, панорамными рентгенограммами или окклюзион-ными внутриротовыми рентгенограммами. И в этих случа­ях, если ортопантомография не проводится, количество внеротовых обзорных рентгенограмм приходится увеличи­вать.

Повреждения и опухоли средней зоны лица проще всего выявляются на зонограммах, полученных на аппарате «Зонарк». Последние дополняются лишь боковым обзор­ным снимком черепа для пространственной ориентации в смещении фрагментов и выявления переломов основания черепа или прорастания новообразований. Только повреж­дения скуловой дуги могут быть не обнаружены при ис­пользовании такой схемы и требуют дополнительного использования снимка в полуаксиальной или аксиальной проекции. Панорамная зонограмма лишь частично заменя­ется двумя обзорными снимками — прямым эксцентриче­ским снимком области глазниц и рентгенограммой в полу­аксиальной проекции, а также дополнительной линейной зонограммой верхнечелюстных пазух. Кисты верхней че­люсти наиболее хорошо видны на прямых панорамных снимках.

Схема обследования больных с врожденными деформа­циями сложна. Обязательно используется комбинация обзорных снимков (телерентгенограмм) в трех-двух проек­циях, панорамных зонограмм нижней и средней трети ли­цевого черепа, зонограмм суставов, а нередко и фаринго-грамм.

При сложных костных реконструктивных и пластических операциях, хирургическом лечении больных с новообра­зованиями дополнительно осуществляются компьютерная томография черепа, стереорентгенография, контрастные исследования.

Особого внимания заслуживает схема рентгенологи­ческого исследования, которая должна применяться при ортопедических мероприятиях, когда недостаточно только Данных клинического осмотра и изучения моделей. Рент-^вограммы дают ценную дополнительную информацию о состоянии сохранившихся зубов и костной ткани, а также

зонах дефектов зубных рядов — выявляют анатомические особенности альвеолярных отростков, скрытые кариозные дефекты, перио дентальные изменения, погрешности лече­ния, аномалии корней зубов, соотношение зубов и меж­альвеолярных костных гребней, определяют наличие или отсутствие резистентности костных отделов пародонта к нагрузке.

Перечисленные показатели требуют применения орто-пантомографии и могут оказаться неполными или иска­женными на одиночных внутриротовых «периапикаль-ных» рентгенограммах. Ортопантомограммы позволяют получить ориентировочные сведения о состоянии височно-нижнечелюстных суставов, судить о кривизне окклюзион-ной поверхности, определять величину смещения зубов и зубоальвеолярные удлинения.

Рентгенологическое исследование очень важно и при подготовке зубов к протезированию, поскольку выявляет особенности строения их полостей. В дополнение к орто-пантомограммам с этой целью могут быть использованы интерпроксимальные, но не «периапикальные» рентгено­граммы. В ортодонтии многие вопросы диагностики, как правило, решаются с помощью ортопантомографии, а для оценки характера деформации необходимо исследовать че­реп в различных проекциях.

Панорамная зонография может использоваться при эпидемиологических исследованиях и скрининге. Скрыто протекающие патологические процессы выявляются на снимках при этом у 35-67% обследованных.

При всех видах рентгенографии лучевая нагрузка на па­циентов оценивается посредством эффективной эквивален­тной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных органов, наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации (хрусталик глаза, гипофиз, полу­шария головного мозга, слюнные железы, язык, активный костный мозг, щитовидная и молочные железы).

В табл. 1.3 сопоставлены показатели воздействия иони­зирующего излучения, возникающие при использовании различных рентгенологических методик.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 71

Таблица 1.3