Руководство отражает многолетний опыт работы рент­генологического отделения Центрального научно-исследо­вательского института стоматологии.

Авторы надеются, что руководство окажет врачам помощь в повседневной работе и будет способствовать улучшению рентгенодиагностики в стоматологии. Все критические за­мечания будут приняты ими с благодарностью.

ГЛАВА 1

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В СТОМАТОЛОГИИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Роль рентгенологическогоисследования в современ­ной стоматологии и челюстно-лицевойхирургии неуклонно растет. К традиционной задаче выявленияи уточнения природы заболеваний зубочелюстной системы все чаще до­бавляются показания к использованиюрентгенологическихметодик при определении результатовконсервативного и хирургического лечения, оценке динамикитечения патоло­гических процессов и полнотыреконвалесценции.

Однако параллельно тенденции к расширению объема лу­чевой диагностики увеличивается частота воздействия ионизирующего излучения на население. Это ставит на по­вестку дня необходимость упорядочения проведения рент­генологических процедур, строгого определения показаний к ним, оценки информативности методик и разработки наи­более безопасных в лучевом отношении способов получения рентгеновского изображения.

Знание технических особенностей рентгенографии изако­нов скиалогии является обязательным нетолько для пра­вильной диагностики, но и для осуществления ее в мак­симально безопасных в лучевом отношенииусловиях,особенно при обследовании детей, подростков,женщин де­тородного возраста. В стоматологии этим вопросамследуетпридавать особое значение, учитывая близостьисточниковизлучения к организму при использованиибольшинстваспециальных рентгеновских аппаратов.Поэтому необходи­мы оптимальные стандартизованные схемыисследованияразличных отделов зубочелюстной системы.

Учитывая, что данное руководство рассчитано на широ­кий круг стоматологов и рентгенологов, мы будемне толькоУделять внимание современному состояниюорганизацион­ных и методических проблем в стоматологии,но и указы-

ГЛАВА 1

вать наиболее правильные, с нашей точки зрения, пути ре­шения их в ^ближайшем будущем.

Определяя показания к рентгенологическому исследова­нию в стоматологии, следует исходить из ряда факторов. В первую очередь, необходимо учитывать, что более 50% площади зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически. Следовательно, рентге­нологическое исследование оказывается важнейшим 'при диагностике самого распространенного заболевания зу­бов — кариеса. Оно необходимо для выявления аппрок-симальных и поддесневых кариозных поражений, вторич­ного кариеса под пломбами и коронками, дает ценные све­дения о взаимоотношении кариозного дефекта и полости зуба, о глубине полостей, что очень важно не только при фиссурном кариесе, но и при других локализациях процес­са. Данные рентгенографии облегчают осуществление всех видов лечебных процедур, выявляя состояние корневых ка­налов, наличие заместительного дентина. Они важны и для контроля правильности эндодонтических мероприятий. Возможности рентгенологического метода в диагностике кариеса используются пока не в полном объеме, что застав­ляет рекомендовать не только расширение его применения при лечении кариозной болезни, но и включение ортопан-томографии как наиболее безопасной в лучевом отношении методики в некоторые программы эпидемиологических ис­следований и диспансерных наблюдений.

При осложнениях кариеса, пульпите и периодон­тите рентгенологическое исследование показано для опре­деления наличия характера и распространенности пораже­ний периаликальной костной ткани. Следует учитывать, что периодонтит может развиваться и при частично виталь-ной пульпе, в отсутствие клинической картины пульпита. Следовательно, показания к рентгенологическому изуче­нию периодонтита необходимо расширять, так как это спо­собствует выбору правильного метода лечения осложнен­ных кариозных поражений.

Очевидно, что без рентгенологического исследования не может осуществляться точная диагностика заболеваний пародонта. Показанием к нему является не только де­тальная первичная диагностика, но и оценка результатов ле-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ_____7

чения и дальнейшего течения процесса в динамике, которые требуют периодического рентгенологического контроля.

Рентгенологическое исследование должно широко исполь­зоваться при ортопедических мероприятиях, для проведения которых требуются подробные данные о состоя­нии сохранившихся зубов и окружающих периапикальных тканей, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов. На основании данных рентгенологического исследования опре­деляется возможность проведения дентальной имплантации при полной или частичной адентии и осуществляется конт­роль за состоянием костной ткани челюстей в зоне имплан-тата.

При ортодонтическом лечении только на основании рент­генологических данных может быть получено как полное представление о состоянии временных зубов, положении и степени прорезывания постоянных зубов, оценены возмож­ности их установления в зубной ряд, так и определены осо­бенности формирования и гармоничности развития челю­стей и всего лицевого черепа, которые определяют и пла­нирование ортодонтических мероприятий и их сочетание с хирургическим лечением скелетных нарушений.

В сферу внимания клинической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии входят заболевания лицевого черепа:

травматические повреждения, воспалитель­ные поражения, опухоли, опухолеподобные заболевания, кисты, деформации и систем­ные поражения костей черепа. При всех пере­численных патологических состояниях рентгенологическое исследование является ведущим способом уточненной пер­вичной диагностики, важнейшим подспорьем в оценке эффективности лечебных мероприятий, полноты обратного развития процесса и его динамики, своевременного выявле­ния осложнений. Все перечисленные заболевания являются прямым показанием к тщательному и в части случаев не­однократному рентгенологическому исследованию. Оно является важнейшим способом активного выявления скры­тых очагов одонтогенной инфекции, вызывающей аллер-гизацию и иммунологические сдвиги в организме.

Наиболее строго оцениваются показания к использо­ванию лучевой диагностики у детей и подростков.Онирассматриваются под углом зрения объема ожидаемой

ГЛАВА 1

информации и опасности воздействия ионизирующего из­лучения на развивающийся организм и будущее потомство. Вместе с тем, отказаться от рентгенологического исследова­ния челюстно-лицевой области в этой возрастной группе не­возможно. Показаниями к нему являются диагностика травм зубов и лицевого черепа, нарушений прорезывания и формирования зубов, выявление скрытого кариеса и его осложнений, новообразований, кист и деформаций.

Обосновывая необходимость рентгенологического исследо­вания лиц младших возрастных групп, необходимо особенно четко планировать его тактику, выбирая наиболее безопас­ные и эффективные методики. Таким образом, даже краткий перечень показаний свидетельствует, что без рентгенологи­ческих данных клиническое исследование не может считать­ся полным ни в одном разделе стоматологии.

Направляя больного на рентгенологическое исследование, стоматолог обязательно должен указать цель диагностики и предоставить в распоряжение рентгенолога историю болезни, содержащую необходимые сведения о клиническом статусе, данных анамнеза, состоянии прикуса и лицевого черепа, сли­зистой оболочки рта. Выбор способа рентгенографии является прерогативой рентгенолога, поэтому нет необходимости ука­зывать в направлении, какой снимок должен быть произве­ден. Дав рентгенолаборанту соответствующие указания, рент­генолог обязан проконтролировать правильность и достаточ­ность произведенного исследования и после окончательной обработки снимков дать заключение. Только после этого сни­мок вместе с рентгенологическим заключением поступает в распоряжение клинициста. Прямой контакт стоматолога и рентгенолаборанта допустим только при выполнении экс­тренных снимков пациентам с эндодонтическими инструмен­тами в корневых каналах. В остальных случаях исключение рентгенолога из процесса исследования не только ухудшает методические аспекты и качество диагностики, но и чревато нарушением правил лучевой безопасности процедур.

Необходимо подчеркнуть, что за рентгенологом остается право отказаться от проведения исследования, которое он считает недостаточно обоснованным, нецелесообразным или небезопасным. В этом случае он должен осведомить клини­циста о принятом им решении и обсудить его с ним. Рент­генограмма является документом, который может оказать-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ_____9

ся необходимым не только в конкретной клинической си­туации, но и в будущем. Это обязывает сохранять снимки в архиве в соответствии с установленными правилами, а также с учетом положений о хранении и сборе серебросо-держащих материалов.

На открытие каждого рентгеновского кабинета, нахо­дящегося в государственном или негосударственном сто­матологическом учреждении, а также на использование рентгеновской аппаратуры в стоматологическом кабинете необходимо разрешение СЭС с выдачей технического и сани­тарного паспортов. В качестве единственного нормативного документа в этих случаях используются «Правила устройст­ва и эксплуатации рентгеновских кабинетов», последнее из­дание которых должно выйти в 1998 г. В настоящее время существуют следующие санитарные нормы: площадь рент­геновского кабинета при наличии одного дентального аппа­рата или аппарата для панорамной рентгенографии челю­стей должна быть не менее 10 м², для установки одного ортопантомографа или вместе с дентальным аппаратом тре­буется площадь 20 м². Пультовая комната или отсек долж­ны составлять не менее 5 м². В рентгенодиагностических кабинетах общего профиля дополнительная площадь для дентального аппарата не требуется, а монтаж ортопантомо­графа допустим, если площадь кабинета не менее 55 м². При установке нескольких штативов в одном помещении рассто­яние между ними не должно быть меньше 2 м. Для фотола­боратории минимальной площадью является 6 м². В случае отсутствия специальной пультовой, персонал рентгеновско­го кабинета во время снимков должен находиться за боль­шой защитной ширмой, которая устанавливается не ближе 2-3 м от рентгеновского штатива.

Организация рентгеновского кабинета, оборудованного дентальными аппаратами или ортопантомографами, в жи­лом доме разрешается только в исключительных случаях. При этом между жилыми помещениями и кабинетом по вертикали должен быть промежуток в один этаж. Защита стен процедурной рассчитывается в зависимости от мощ­ности аппарата и для маломощных дентальных штативов, ортопантомографа и панорамного аппарата может не требо­ваться. Обычные деревянные двери должны защищаться из расчета 0,5 мм свинца. Защита окон ставнями осуществля-

ется только при расположении ортопантомографа на пер­вом этаже из расчета 0,25 мм свинца.

Помещение рентгеновского кабинета и фотолаборатории оборудуется повторным контуром заземления, приточно-вытяжной вентиляцией с трехкратным обменом воздуха, деревянным полом в процедурной и плиточным в фото­лаборатории. Последняя должна иметь хорошую световую защиту, подводку горячей и холодной воды, специальные баки-танки с подогревом для проявления и фиксирования снимков, неактиничные фонари и негатоскопы, сухой лабо­раторный стол для перезарядки кассет, светозащитное хра­нилище для неэкспонировайной пленки, сушильный шкаф, лабораторные часы.

В рентгеновском кабинете должны находиться просвинцо-ванные фартуки и юбки для защиты детей и взрослых во вре­мя исследования, заключенные в полиэтиленовые чехлы для предотвращения загрязнения воздуха свинцовой пылью. Ежемесячно следует производить влажную уборку стен ка­бинета для устранения свинцовой пыли.

В табл. 1.1 представлен табель технического оснащения рентгеновских кабинетов стоматологических учреждений разного типа.

Таблица 1.1