Список III. Большинство практических стоматологов купируют умеренную/сильную боль с помощью комбинации аналгетиков

Большинство практических стоматологов купируют умеренную/сильную боль с помощью комбинации аналгетиков. Эти препараты часто имеют несколько преимуществ. С их помощью достигается лучшая аналгезия, чем та, которая была бы достигнута при повышении дозы наркотика, так как комбинация препаратов действует сразу на 2 уровнях — периферичес­ком и центральном. С помощью комбинированных препаратов удается избежать возникновения побочных эффектов, которые могут развиваться при повышении дозы наркотика (36-38). Это уменьшает риск возникнове­ния побочных реакций, что встречает одобрение со стороны пациентов. Наконец, комбинации опиоидов III списка с аспирином или ацетамино­феном имеют преимущество перед прописью препаратов второго списка в том, что эти формы менее дороги и могут быть получены легче (менее строго учитываются). Обычная терапевтическая доза составляет 30-60 мг кодеина + 500-1000 мг ацетаминофена или аспирина для приема внутрь через каждые 4-6 ч в зависимости от ответной реакции пациента.

Оксикодон: список II

Оксикодон (Roxicodone), который также содержится в Percodan, Tyiox и других препаратах, является близким к кодеину, но в 10-12 раз более

Экстренная помощь в стоматологии

сильным аналгетиком при равной дозировке (39) Это прекрасный нар­котик для приема внутрь Как и кодеин, при внутреннем применении препарат сохраняет свою активность на '/-Уз своей парентеральной активности (38) Побочные эффекты наблюдаются реже, чем у кодеи­на, морфина и пентазоцина при дозировке менее 10 мг (38,40) Окси­кодон вызывает большую эйфорию, чем кодеин и большую вероят­ность привыкания (41) Препарат выпускается в таблетках и жидких формах, но его не рекомендуется применять у детей Аналгетический эффект усиливается при комбинировании с аспирином или ацетами-нофеном Обычно используемые сочетания оксидона с аспирином или ацетаминофеном приведены в табл 14-13

Глава 14 Обезболивающие средства

Гидрокодон: список III

Гидрокодон, содержащийся в Lotarb, Vicodin и других, является полу-синтегическим производным кодеина, обладает фармакологическим дей­ствием, количественно во многом схожим с кодеином, это отличное противокашлевое и аналгетическое средство Как аналгетик он пример­но в б раз сильнее кодеина при одинаковой дозировке (42-44) Частота и тяжесть связанных с гидрокодоном побочных эффектов не велики Препарат вызывает легкую эйфорию и реже оказывает седативное дей­ствие и ведет к запорам, чем кодеин (41, 45) В обычной терапевтичес­кой дозе (5-10 мг) толерантность и привыкание развиваются редко Это препарат III списка и имеет меньше ограничений при назначении, чем другие опиоиды, такие как оксикодон Препарат выпускается в ком­бинации с ацетаминофеном или аспирином 500 мг (табл 14-14)

Дигидрокодеин: списокIII

Дигидрокодеин является синтетическим производным кодеина, назна­чаемым, главным образом, внутрь для купирования боли средней ин­тенсивности. Препарат в 3-6 раз слабее гидрокодона и вСША выпуска­ется только в комбинациях с кофеином и аспирином (Synalgos) или ацетаминофеном (Compal) (табл 14-15)

Пропоксифен: список ГУ

Пропоксифен (Darron, Darvocet) является аналогом метадона, кото­рый в форме декстроизомера обладает аналгетическими свойствами Он создает аналгезию, эквивалентную менее чем половине парентераль­ной дозы кодеина и примерно '/д от его оральной дозы (46) Исследова­ния показали, что он действует не лучше, чем аспирин или плацебо (46, 47) Его значительные седативные свойства могут быть отнесены на счет его терапевтического действия Среди его побочных эффектов тош­нота, рвота, головокружение, головная боль, бессонница и кожная сыпь. Возможно, возникновение привыкания и при совместном при­еме с алкоголем он может вызывать тяжелые реакции Длительное ис­пользование препарата не рекомендуется из-за норпропоксифена, ток-

Экстренная помощь в стоматологии

сического метаболита, который может накапливаться при длительном применении, приводя к тяжелым конвульсиям, галлюцинациям, спу­танности сознания и угнетению дыхания. Токсические дозы могут вы­зывать упорные приступы и сердечно-легочную депрессию, что делает необходимым назначение налоксона гидрохлорида (Narcan) для выхо­да из этого состояния Десятикратное превышение обычной дозы может быть смертельным. Этот препарат имеет ограниченное применение при купировании острой зубной боли и чаще всего используется в комби­нации с аспирином или ацетаминофеном для усиления аналгетической активности (табл. 14-16). Выпускается в форме соли напсилата (таблетки 100 мг) или гидрохлорида (таблетки 65 мг). Обычная доза составляет 65 мг гидрохлорида или 100 мг соли напсилата через каждые 6 ч, в зави­симости от ответной реакции. Пропоксифен не рекомендуется исполь­зовать у беременных и кормящих женщин, детей и людей, склонных к суицидам и лекарственной зависимости.

Смешанные антагонистические обезболивающие:

списокIV

Препараты этого класса оказывают агонистические и антагонистичес­кие эффекты на различные опиоидные рецепторы Они связываются с каппа и сигма рецепторами, вызывая аналгезию, но у 10% пациентов они оказывают также психомиметическое действие. На уровне мю ре­цепторов они проявляют слабую агонистическую и антагонистическую активность. Назначение смешанных антагонистических обезболивающих может приводить к развитию синдрома отмены у пациентов, имеющих наркотическую зависимость и принимающих опиоиды, но не имею­щих к ним толерантности

В США выпускаются три комбинированных антагонистических пре­парата — налбуфин, буторфанол и пентазоцин Налбуфин (Nubain)

Глава 14 Обезболивающие средства

доступен только в парентеральной форме Буторфанол (Stadol) может быть получен в инъекционной форме и недавно одобрен для назально­го применения. Пентазоцин (Talwm) доступен в парентеральной форме и является единственным комбинированным антагонистическим анал-гетиком, выпускаемым для применения внутрь Он также единствен­ный опиоид в этом классе, который нашел применение в качестве аналгетика при стоматологической боли.

Пентазоцин: список IV

Пентазоцин (Talwm) усиливает аналгезию и седативный эффект аго-нистическим действием на каппа и сигма рецепторы спинного мозга В обычной терапевтической дозе (50 мг внутрь) препарат примерно эк­випотенциален 60 мг кодеина (48) Наиболее характерными побочными реакциями являются' выраженный седативный эффект, головокруже­ние, потливость, тошнота и рвота. Эйфория возникает реже, чем при назначении морфина В высоких дозах он вызывает значительное угне­тение дыхания, увеличение кровяного давления, тахикардию и психо-тические симптомы (дезориентация, яркие сны и галлюцинации). При угнетении дыхания требуется применение антагонистов наркотиков (налоксона). Применения пентазоцина следует избегать у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда и гипертензией из-за катехола-мин-освобождаюших свойств, которые способствуют увеличению дав­ления в аорте и нагрузки на сердце. Пентазоцин оказывает слабое анта­гонистическое действие на мю-опиоидные рецепторы. Он вызывает привыкание и использовался как уличный наркотик в комбинации с антигистаминным препаратом трипеленамина гидрохлоридом (извест­ный как «T's and B's» или «blues») для получения героино-подобной реакции при инъекции (галлюцинации и дисфория). Поэтому пентазо­цин теперь выпускается в комбинации с низкими дозами налоксона гидрохлорида (Talwin Nx), что предотвращает его незаконное исполь­зование путем блокирования активности пентазоцина (налоксон акти­вен при парентеральном, но не при оральном приеме) Препарат не должен назначаться пациентам с эмоциональной нестабильностью и имеющим в анамнезе лекарстве нную зависимость. Заболевания печени являются предрасполагающим фактором для возникновения побочных эффектов Рекомендованная доза составляет 50 мг через каждые 6 ч с •учетом ответной реакции (табл 14-17)

Экстренная помощь в стоматологии