Применение антибактериальной терапии
Среди других видов лечения антибактериальная терапия имеет наименьшее значение. Во многих случаях необходимость в назначении антибиотиков отпадает при соблюдении трех основных принципов лечения. Врач должен понимать, что инфекцию должны победить защитные силы пациента, а не антибиотики. Несмотря на доступность широкого спектра антибиотиков, врач должен помнить о риске, связанном с их назначением. Аллергия, токсичность и другие побочные эффекты могут вызывать серьезные и возможно фатальные последствия. Суперинфекция эндогенной флорой или устойчивыми микробами может делать лечение более трудным. Наконец, с позиции глобальной перспективы, чем чаще используются антибиотики, тем выше вероятность мутаций среди микробов и селекции их устойчивых форм. Таким образом, пенициллин, высокоэффективный и широко используемый при большинстве одонтогенных инфекций препарат, может стать неэффективным уже через десять дней после начала его применения.
Инфекции ротовой полости обычно полимикробные и существует множество антибиотиков, эффективных против них. Для начальной эмпирической антибактериальной терапии используются «стандартные» препараты. Редко когда приходится дожидаться ответа о чувствительности флоры к антибиотикам до начала проведения антибактериальной терапии. Тем более этот ответ обычно не привносит новой или неожиданной информации, указывая на наличие смешанной оральной флоры. Лечение глубоких и тяжелых воспалительных процессов, наличие
Глава 9 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 247
резистентной к антибиотикам микрофлоры требует обязательного микробиологического исследования для видовой идентификации возбудителей заболевания и определения ее чувствительности к антибиотикам.
Для максимальной эффективности антибиотика должна быть создана его адекватная тканевая концентрация (не сывороточная) на протяжении достаточного промежутка времени. Несмотря на достаточно высокий уровень антибиотиков в сыворотке крови, при глубоких разлитых воспалительных процессах не может быть достигнут достаточный тканевый уровень антибиотиков. Поэтому успех проведения антибактериальной терапии зависит от четырех факторов: правильно подобранной дозы, правильного интервала между приемами, оптимального пути введения и достаточно длительной терапии.
Для часто используемых антибиотиков установлены средние дозировки (см. приложение). Для наиболее эффективного бактерицидного действия антибиотики должны находится в тканях в трех-четырех кратной необходимой минимальной ингибирующей концентрации (МИК).
Выбор дозировки основывается на знании пиковых сывороточных концентраций, которые могут быть получены при различных дозах введения препарата. Недостаточная дозировка приводит к неэффективности лечения и может временно маскировать инфекцию После прекращения приема антибиотика наступает реинфицирование. Например, 500 мг пенициллина V, принимаемого перорально, могут создать сывороточную концентрацию 3 4 мкг/мл, что слегка превышает границы МИК (0.1-3.0 мкг/мл) для предполагаемых микробов (1). Хотя эти дозы являются недостаточными для уничтожения микробов, МИК которых находится в верхних пределах этого промежутка, рост данных микроорганизмов, вероятно, будет остановлен. Для сравнения, 250 мг пенициллина V создают сывороточную концентрацию всего лишь 2 мкг/мл и, вероятнее всего, микробы из верхней границы МИК останутся незатронутыми. По этой причине в случаях, когда показано проведение терапии пенициллином V, важно назначать его в дозе не менее 500 мг.
Выбор интервала введения основывается на периоде полувыведения препарата (Т,„). Например, пенициллин G для парентерального применения (Т,„ = 1 ч) назначается через каждые 4 ч, в то время как цефазолин (Т,„ = 1.8 ч) назначается через каждые 8 ч (1). Экскреция почками является главным определяющим фактором периода полувыведения; таким образом, заболевания почек могут значительно пролонгировать присутствие препарата в сыворотке В таких случаях интервалы между приемами должны выбираться в соответствии с тяжестью почечной патологии. Определение этого соответствия может быть затруднительным, и в некоторых случаях возникает необходимость в измерении сывороточных концентраций препарата. В таких сложных случаях лечение обычно проводится в тесном сотрудничестве с врачами различного профиля, включая невропатолога, терапевта или инфекциониста.
Путь введения конкретных антибиотиков определяется формой выпуска. Например, гентамицин используется только для парентерально-
Экстренная помощь в стоматологии
го введения. И наоборот, хотя эритромицин и существует в оральной и парентеральной формах, он редко применяется парентерально из-за его токсического действия на стенки сосудов (вен) Пенициллин, многие цефалоспорины, клиндамицин, метронидазол и тетрациклин могут назначаться орально и парентерально. Оральный способ приема является наименее дорогостоящим и наиболее часто используется в стоматологической практике. Иногда выбор парентерального способа введения может быть обусловлен тяжестью инфекции или необходимостью назначения препаратов, для которых не существует оральной формы. Парентеральное применение препаратов предполагает быстрое и предсказуемое достижение необходимой сывороточной концентрации, в то время как оральная абсорбция может быть неуправляемой и иногда недостаточной.
Антибиотики должны приниматься, по крайней мере, на протяжении 1 недели Слишком короткий курс не обеспечивает создания адекватного тканевого уровня (МИК или минимальной бактерицидной концентрации) антибиотика. Также не является разумной быстрая смена антибиотика в течение 1 недели Адекватный тканевый уровень препарата достигается только через 24-48 ч, когда препарат начинает оказывать свое максимальное действие. Далее бактерицидная активность сохраняется на протяжении 3-5 дней Преждевременный вывод о неэффективности антибиотика ведет к генерализации инфекции и увеличивает время, необходимое для лечения.
Пенициллин пока остается препаратом выбора при эмпирическом назначении терапии одонтогенных инфекций Это относительно выгодно благодаря его низкой токсичности, дешевизне, в первую очередь бактерицидному действию и малому количеству побочных эффектов Хотя аллергия является значительным недостатком, аллергические реакции к пенициллину возникают лишь в 5% случаев. Цефалоспорины (цефалексин, цефаклор) имеют несколько более широкий спектр действия и также являются бактерицидными. Хотя вероятность возникновения перекрестной аллергии к цефалоспоринам у пациентов с аллергией к пенициллину невелика, цефалоспорины должны назначаться с осторожностью при наличии в анамнезе анафилактической реакции на пенициллин или документированной аллергии к цефалоспоринам. Эритромицин, хотя и обладает бактериостатичес-ким эффектом, является хорошим препаратом второго ряда при эмпирическом назначении пациентам с аллергией на пенициллин Большим недостатком эритромицина является появление гастроинтести-нальных расстройств, это является частой жалобой пациентов, принимавших его в прошлом. Сейчас эритромицин выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, которая растворяется в просвете кишечника, (E-Mycm, ERYC), что снижает появление подобных побочных эффектов Клиндамицин также доказал свою эффективность при эмпирическом использовании При применении клиндамицина вероятен рост Clostndium difficile, в результате чего развивается псев-домембранозный колит. Тяжелая диарея, дегидратация и потеря элек-
Глава 9 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 249
тролитов, которые при этом развиваются, требуют немедленного медикаментозного лечения, поэтому пациенты, принимающие клиндамицин, должны знать о необходимости прекращения приема препарата при появлении первых признаков диареи
Если предполагаемая инфекция является по своей природе преимущественно анаэробной, пенициллин остается высоко эффективным, однако при этом эмпирическими препаратами первого ряда являются клиндамицин и метронидазол Метронидазол приобрел популярность благодаря его отличной анаэробной активности Иногда метронидазол используется парентерально совместно с пенициллином при тяжелых и потенциально опасньк для жизни верхнечелюстнолице-вых инфекциях из-за высокой микробной чувствительности к этой комбинации препаратов. Так как метронидазол не дает эффекта по отношению к аэробам, более предпочтительным препаратом выбора из препаратов первого ряда для смешанных инфекций (аэробы + анаэробы), является клиндамицин
На сегодняшний день доступны комбинированные препараты для более эффективного подавления роста пенициллиназообразующих микробов. Аугментин, например, представляет собой комбинацию амок-сициллина и клавулановой кислоты, которая является средством, предотвращающим влияние пенициллиназы на действие амоксициллина Хотя, как препарат первого ряда, аугментин может показаться привлекательным, стоимость проведения недельного курса лечения в десять раз превышает стоимость лечения пенициллином и при этом не дает гарантии увеличения эффективности при лечении типичной инфекции, вызванной смешанной флорой ротовой полости Хотя существует необходимость в подобном подходе к лечению определенных инфекций, рутинное использование таких препаратов не всегда оправдано, если с применением более дешевых препаратов может быть достигнут такой же эффект.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 575;