ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. В лечении воспалительных заболеваний выделяют следующие четыре принципа: (1) устранение причины, (2) налаживание дренирования

В лечении воспалительных заболеваний выделяют следующие четыре принципа: (1) устранение причины, (2) налаживание дренирования, (3) применение антибактериальной терапии, (4) проведение поддер­живающей терапии, включая соответствующий режим и питание. Не­соблюдение этих принципов может привести к неэффективности лече­ния и персистированию инфекции.

Устранениепричины

Лечение дотжно быть начато как можно раньше. Энцодонтическая тера­пия или экстракция зуба являются наиболее частыми процедурами, применяемыми для устранения причины пульпарной или периапи-кальной инфекции. Экстракция зуба одновременно с устранением при­чины может обеспечить дренирование очага инфекции. С помощью эндодонтической терапии может быть устранена причина, но при этом обеспечивается ограниченный отток гноя. В случае неадекватного дре­нирования может быть необходимо выполнение разреза соседних мяг­ких тканей. При периодонтальном воспалении может быть показан хи­рургический кюретаж. Послеоперационные инфекции являются наиболее трудными в лечении, так как источник инфекции удален, но имеет место бактериальный рост на фоне иммунодефицита.

Ранее считалось, что стоматолог не должен удалять зуб или прово­дить инвазивные методы лечения на фоне острого инфекционного про­цесса. Сегодняшний уровень понимания патогистологии воспалитель­ного процесса и широкое распространение антибиотиков диктуют необходимость раннего устранения причины с последующим дрениро­ванием очага, что имеет первостепенное значение для успеха проводи­мой терапии. Из этого правила есть исключения, и существуют не­сколько определяющих принципов, помогающих клиницисту принять решение о выборе инвазивного или неинвазивного лечения. Если вос­паление хорошо локализовано, и причина может быть достоверно оп­ределена (например, некроз пульпы), предпочтение следует отдавать инвазивным методам. Если воспалительный процесс более склонен к генерализации (например, тяжелый целлюлит или перикоронит), ин-аазивное лечение может быть противопоказано. Несвоевременно прове-

Экстренная помощь в стоматологии

денная инвазивная терапия может вызвать ухудшение состояния паци ента. Высокий бактериальный титр, неадекватный иммунный ответ травматичное проведение операций, отек тканей в результате наруше' ния целостности фасций можно отнести к отягощающим факторам Пои наличии отягощающих факторов, до выполнения хирургического вме шательства необходимо провести неинвазивную терапию с назначени ем антибиотиков.

При распространении инфекции за пределы границ соседних ана томических областей говорят о вовлечении в процесс фасциальных про странств. Как только эти потенциальные в норме пространства форми руются и становятся истинными, инфекция может быстро распространяться на соседние участки (рис. 9-3). В таких ситуациях мо гут появляться угрожающие жизни осложнения. Примеры такого про грессирующего распространения инфекции отражены в табл 9-2

Важно своевременно распознавать признаки обычных путей рас пространения воспалительных процессов по фасциальным простран ствам. На рис. 9-4 - 9-10 показаны анатомические границы этих про

странств вместе с типичными клиническими проявлениями их воспаления.

Таблица 9-2 Типичные пути распространения инфекции в межфасциальных пространствах головы и

Субмассетериальное пространство -» боковое фарингеальное пространство -. ретро"" фарингеальное пространство -* опасное пространство -* МЕДИАСТИНИТ

Поднижнечелюстное пространство - подподбородочное пространство -> контралате-ральное Поднижнечелюстное пространство -. сублингвальное пространство -» анги­на Людвига ^ ОБСТРУКЦИЯ ВОЗДУХОНОСНЫХ ПУТЕЙ

Клыковое пространство - инфраорбитальное пространство -. угловая вена -* ТРОМ БОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА

Глава 9. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 239

\ Должно быть определено место наибольшей флюктуации и место разреза в основ ном, зависит от правильного определения точки флюктуации Местная анестезия пс возможности должна быть проводниковой или инфильтрационнои, направленной ел очага инфекции В Используются лезвия № 11 или 15 для проведения разреза чере-слизистую и подслизистыи слои Отток должен быть достаточным если нет раэре:

должен быть продлен или нужно воспользоваться кровоостанавливающим зажимоч

/ )ово 9 Воспалительные заболевания челюстно -лицевой области 243 1ренирование

^ля налаживания дренирования может потребоваться выполнение дос-I дточно широкого разреза, особенно в случае нагноения фасциального .ространства Этот разрез может быть сделан внугриротовым доступом 1 щ снаружи При тяжелых разлитых воспалительных процессах сочета-от внутриротовой и внеротовой разрезы Выбор места разреза опреде-яется локализацией гнойника, его распространенностью При этом (еобходимо учитывать, что отток экссудата лучше, если разрез сделан области нижнего полюса флегмоны или абсцесса Рассечение тканей роводят с учетом анатомо-топографических особенностей строения ег1юстно-лице вой области (рис 9-11 А-Е и 9-12)

PtiwottS-ll.

С Изогнутым зажимом входят в рануне раскрывая бравши, затем бранши раздай

ют для расширения раны и создания оттока для гнояЗатеч счыкают бранши ичодят зажим в другом направлении Должныбыть исследованы только те области,">горыЕ вовлечены в процесс Если инструментомощущаются ткани то нужноне гать их травматизации и не нарушать их взаимоотношенийРана должна бытььно и обильно промыта стерильной водой илиизотоническим раствором1рн подозрении на наличиеанаэробной инфекцииможет быть использованаюрода D Для дренажа используют подходящей длиныдренаж Penrose'a1 или полос ку резины от кофсрдама Недостаточныйразчер дренажа|| >не облитерироваться мешая отгок\Д ва больших дренажа трудно вве-они могут выпадать

Экстренная помощь в стоматологии

Рисунок 9-11.

Е. Дренаж фиксируется шелком 3-0 че­рез один край разреза достаточно глу­боко. Поверхностный прокол в воспа­ленных тканях приведет к разрыву тканей и нарушению фиксации. Затем прошиваются обе стенки конца дрена­жа, еще не введенного в рану. Дренаж вводится на максимальную глубину разреза. Он не должен в покое сме­щаться и выскальзывать из раны. В про­тивном случае размер и длина дрена­жа должны быть изменены. Затем шов проходит через противоположный край раны, снова глубоко через ткани и завязывается узлом. Рана вновь промывается при помощи тупой иглы, введенной в дренаж на всю глубину раны. Если жидкость для промывки раны поступает легко, дренаж уста­новлен правильно (Используется с разрешения Peterson L.J.: Principles of

management and prevention ofodontogenic infections. In Contemporaly Oral and Maxillofacial Surgery. У ed. Edited by L.J.Peterson et al. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1993).

Глава 9. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 245

Дренаж функционирует как стент для предотвращения слипания краев раны и последующего закрытия разреза. Он также может быть использован как проводник при введении тупоконечной иглы для про­мывания инфицированных тканей. Количество дней, на которое остав­ляется дренаж, зависит от характера воспаления, но, как правило, он удаляется после прекращения оттока. Пациент часто может определить, продолжает ли дренаж функционировать, по наличию или отсутствию ощущения «неприятного вкуса» во рту.

Важно наблюдать за клиническими проявлениями нагноения. Наи­более часто одонтогенные инфекции вызываются смешанной флорой и склонны к образованию кремово-желтого / белого / бледно-зеленого экссудата без гнилостного запаха. Эти воспалительные процессы обыч­но имеют непродолжительное течение и анатомически расположены поверхностно. Более глубокие длительно текущие флегмоны чаще выз­ваны анаэробной инфекцией и обычно имеют темный с гнилостным запахом экссудат.

В сомнительных случаях, когда встает вопрос о целесообразности разреза и дренирования, может быть произведена диагностическая пун­кция. Содержимое зоны флюктуации может быть аспирировано при помощи иглы №18, присоединенной к 10 мл шприцу (рис. 9-13). Если в просвете шприца появился гной, уверенно могут быть выполнены разрез и дренаж. Если гной выделяется из глубоко расположенных или длительно существующих очагов воспаления фасциальных про­странств, должен быть взят материал для микробиологического ис­следования с целью определения вида возбудителя и правильного выбора антибиотиков.

Из гнойного отделяемого должен быть сделан мазок с окраской по Грамудля получения быстрой полезной информации. Большинство сто­матологов не имеют необходимых реагентов для проведения окраски по Граму в пределах стоматологического кабинета; тем не менее, мазок

Экстренная помощь в стоматологии

может быть сделан и направлен для окраски в микробиологическую лабораторию местной больницы. Для этого слой гноя (достаточно тон­кий, чтобы быть прозрачным) должен быть размазан по чистому пред­метному микроскопическому стеклу. Затем мазок фиксируется над пла­менем спиртовки до полного высыхания. Кроме того, в лабораторию может быть предоставлен шприц с аспирированным гноем без приго­товления мазка. По мазку можно судить о 1рам-позитивности, грам-негативности и морфологических свойствах микробов (например, па­лочки это или кокки). В обоих случаях образцы материала должны быть быстро доставлены в микробиологическую лабораторию.

Местная анестезия в зоне воспаления малоэффективна. Среди моле­кул местного анестетика существует равновесие между свободными ос­нованиями (неионизированными) и катионами (ионизированными). Свободное основание легко проникает через оболочку нервных клеток, тогда как катион — трудно. Кислотность инфицированной внеклеточ­ной жидкости способствует образованию катионов; тем не менее, не­большому количеству молекул анестетика все-таки удается проникнуть через мембрану и оказать свое действие. Для достижения эффективной местной анестезии врач должен избегать введения анестетика непосред­ственно в очаг воспаления и, по возможности, применять блокаду нерва вне зоны воспаления.