Современная классификация. Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного
Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного Противоракового Союза (UICC) от 1989 г.
Современная техническая оснащенность ведущих клиник позволяет на диагностическом этапе дифференцировать «ранний» и «поздний» РП на основании критерия местной распространенности опухолевого процесса - глубины инвазии - и определять адекватную тактику хирургического лечения.
Ранним считают внутрислизистый РП, который во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1 % случаев.
Опухоли, выходящие за пределы слизистой, относят к позднему РП.
Так, у 99 % наших больных диагностирован поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль распространялась за пределы пищевода и прорастала соседние органы и структуры (III—IV стадия).
Сегодня назрела необходимость пересмотра действующей TNM-классификации РП.
Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шейные лимфоузлы следует считать регионарными для грудного отдела пищевода также как чревные, входящие сегодня в М-компонент.
Основанием этому служит одинаковая выживаемость пациентов с метастатическим поражением данных узлов и без такового после радикального вмешательства с трехзональной ЛАЭ.
Хотя прогноз при поражении шейных иглубоких забрюшинных узлов остается неблагоприятным.
Неясно, может ли считаться радикальной операция, выполненная по поводу РП с М-компонентом, и показана ли она вообще в таком случае?
На самом деле, отдаленное метастазирование не всегда считают противопоказанием к проведению радикального вмешательства.
Операция, дополненная расширенной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соответствовать всем критериям радикальности.
Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатические коллекторы мы рассматриваем как регионарные для грудного отдела пищевода.
Канцерогенез(локализация, распространенность, гистологическое строение, метастазирование)
У подавляющего большинства больных (80 %) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода.
Частота шейного РП не превышает 10-15 %. В 5-8 % случае опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка.
В 90 % случаев - это плоскоклеточный рак различных степеней дифференцировки, в 5 % - аденокарцинома, располагающаяся, как правило, в нижней трети пищевода.
Редко находят диморфные опухоли, лейомиосаркомы, лимфомы.
Заслуживает внимания классификация морфологических типов (форм) РП (Akiyama,1992), имеющих прогностическое значение:
I тип - экзофитный;
II тип - изъязвление с ровными краями;
III тип - изъязвление с неровными краями;
IV тип - поверхностный;
V тип - эндофитный;
VI тип - эндофитное образование.
Кроме того, выделяют солитарный РП - в виде единичного опухолевого очага и мультифокальный рак, представленный несколькими первичными фокусами опухолевого роста.
Отдаленные метастазы поражают печень (32 %), легкие (21 %) и кости (8 %).
Общая частота лимфогенного метастазирования РП колеблется в интервале от 34 до 85 %.
Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при РП - основной прогностический фактор, оказывающий большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.
Выделяют три анатомических региона лимфооттока пищевода - цервикальный, медиастинальный и абдоминальный.
Под регионарными лимфоузлами понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком, происходит прямое лимфогенное метастазирование опухоли.
Метастазы в абдоминальных лимфоузлах при РП обнаруживаются с частотой 40-50 %, в медиастинальных - 60-65 %, в шейных - 25-30 %.
Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициальном слоях органа располагаются крупные лимфатические коллекторы, обеспечивающие преобладание продольного лимфооттока над сегментарным.
Отсюда раннее, активное и часто интрамуралъное (до 30 %) метастазирование РП.
Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глубина инвазии стенки пищевода.
По мере прорастания стенки органа частота поражения регионарных лимфоузлов растет.
Лишь при внутриэпителиальном РП не находят метастазов, но при врастании опухоли в слизистый и подслизистый слои лимфоузлы вовлекаются в 14 и 58 % случаев соответственно.
Несмотря на то, что лимфогенное метастазирование у пациентов с подслизистым распространением РП представляет собой раннюю фазу опухолевой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно часто.
При изучении лимфогенного метастазирования РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки.
Основная направленность и интенсивность метастазирования детерминирована локализацией первичного очага.
Тем не менее, специальные исследования показали, что регионы лимфооттока едины для всего пищевода и могут вовлекаться при любой локализации опухоли,т.е. отсутствует последовательность и избирательность их поражения.
При раке нижнегрудного отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шее выявляются в 15-20 % наблюдений.
Парадоксальный характер лимфогенной диссеминации РП состоит в преимущественном поражении не ближайших к первичному очагу узлов, а удаленных от него.
Свидетельством тому является высокая частота «прыгающего» метастазирования, достигающая 30 %.
Поэтому нет порядкового разделения регионарных лимфоузлов по мере их удаления от основного очага как при раке желудка.
В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классификацию регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятую JSED (1978)
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 748;