Конечный уровень подготовки. 1. Современные представления о СХИНК.

6.2. Студент должен знать:

1. Современные представления о СХИНК.

2. Классификацию СХИНК.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе СХИНК.

4. Основные клинические проявления синдрома хронической ишемии нижних конечностей.

5. Современные методы диагностики и лечения СХИНК.

6. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы

Хроническая ишемия нижних конечностей - нарушение артериального кровоснабжения тканей из-за прогрессирования облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей - атеросклероза и эндартериита.
Этиология и патогенез. На данный момент единой теории возникновения данной патологии нет. Рассматриваются следующие гипотезы и их сочетания:

а) теория липопротеидной инфильтрации - первичное накопление липопротеидов плазмы крови в стенке сосуда;

б) теория дисфункции эндотелия - первичного нарушения защитных свойств эндотелия и его медиаторов;

в) аутоиммунная - первичного нарушения функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки;

г) моноклональная - первичного возникновения патологического клона гладкомышечных клеток;

д) вирусная - первичного вирусного повреждения эндотелия артерий (вирусом герпеса, цитомегаловирусом и другими);

е) перекисная - первичного нарушения антиоксидантной системы;

ж) генетическая - первичного наследственного дефекта сосудистой стенки;

з)хламидиозная - первичного поражения сосудистой стенки хламидиями, в основном, Chlamydia pneumoniae;

и) гормональная теория - возрастного повышения уровня гонадотропных и адренокортикотропных гормонов, приводящего к повышенному синтезу холестерина, являющегося субстратом для дальнейшего синтеза гормонов.

Патогенез атеросклероза называют атерогенезом. Он проходит несколько этапов. Развитие атеросклеротического поражения - это совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее липопротеидов и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, образования и перестройки межклеточного вещества, а также разрастания стенки сосудов и их обызвествления. Эти процессы управляются множеством зачастую разнонаправленных сигналов. Накапливается все больше данных о сложной патогенетической связи между изменением функции клеток сосудистой стенки и мигрировавших в нее лейкоцитов и факторами риска атеросклероза.

Классификация хронической ишемии нижних конечностей по R. Fontaine (1954):
1 стадия - функциональной компенсации (начальных проявлений окклюзии);

11 стадия - недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке (основной симптом - перемежающаяся хромота);
Ш стадия - недостаточность артериального кровообращения в покое:

Ша стадия - лодыжечное давление меньше 50 мм.рт.ст.;

Шб стадия - лодыжечное давление меньше 30 мм.рт.ст.;
1V стадия - деструкция тканей дистальных отделов конечности (язвы, некроз, гангрена).

Классификация хронической ишемии нижних конечностей по А.В.Покровскому:

1 стадия - функциональной компенсации (перемежающаяся хромота через 500 - 1000 м и более);

11 стадия - функциональной субкомпенсации:

11а стадия - перемежающаяся хромота через 200 - 500 м;

11б стадия - перемежающаяся хромота через 50 - 200 м;

III стадия - декомпенсации артериального кровообращения - перемежающаяся хромота через 25 - 50 м или боль в покое;

IV стадия - деструкция тканей дистальных отделов конечности (язвы, некроз, гангрена).

III и IV стадия объединяются термином «критическая ишемия».
Клиника. Клинические проявления окклюзионных поражении артерий соответствуют выраженности ишемии тканей дистальных отделов конечности. Скорость прогрессирования ишемии зависит от многих причин, основными из которых являются:
а) темп развития окклюзии сосуда (быстрый или медленный);

б) локализация и протяженность поражение артерий;

в) наличие комбинированных окклюзий артериального русла конечности («многоэтажные» окклюзии);

г) характер основного патологического процесса (атеросклероз, эндартериит);

д) степень поражения дистальных отделов сосудов;

е) состояние общей гемодинамики (сердечный выброс, артериальное давление);

ж) наличие сопутствующих заболеваний и повреждений конечности.
Для атеросклероза характерно бессимптомное течение, пока стеноз сосуда не достигнет критического степени (55 - 60%) или не разовьется в нем тромбоз или эмболия. Начальными проявлениями окклюзии являются ощущение зябкости, холода и парестезий в пораженной конечности, повышенной потливости, быстрой утомляемости, при осмотре может определяться бледность, легкая синюшность, пятнистость кожи, что свидетельствует о недостаточности кожного кровотока. В первой стадии заболевания клиническая картина отражает невозможность усиления кровотока в тканях при максимальном увеличении их потребностей в кислороде, что проявляется в виде перемежающейся хромоты при ходьбе на расстояние более 500 – 1000 м, у части больных – пекущими болями в кончиках пальцев; после несколько секунд или минут отдыха боль исчезает и появляется возможность вновь пройти соответствующую дистанцию. При облитерации артерий стопы и нижней трети голени боль появляется в области подошвы и тыла стопы, при окклюзии бедренной, подколенной или берцовой артерий - в икроножной мышце. При аорто-подвздошной окклюзии боль наблюдается в икроножных, а также в бедренных и ягодичных мышцах. Проявление боли связывают ацидозом вследствие недостатка кислорода и накопления в мышцах продуктов анаэробного метаболизма, вызывающих раздражение нервных окончаний. Эти симптомы развиваются постепенно, параллельно со стенозированием просвета сосуда.

II стадия ишемии характеризуется уменьшением проходимой дистанции до возникновения симптома перемежающейся хромоты: при 11а стадии она возникает через 200 - 500 м, а при 11б стадии – через 50 - 200 м, что снижает трудоспособность больных. Развивается атрофия мышц голени и стопы, истончается подкожная клетчатка. Развиваются трофические изменения кожи стоп и голеней: она становится сухой, шелушащейся, местами появляются гиперкератозы. Нарушается рост ногтей: они утолщаются, становятся ломкими, матовыми. Замедляется рост волос в зоне ишемии пораженной конечности, что приводит к появлению очагового облысения.

Ведущим симптомом III-й стадии являются боли в состояния покоя. Боль бывает настолько интенсивной, что порой бывает трудно ее купировать даже наркотическими анальгетиками; ночью в горизонтальном положении больного она усиливается. Для уменьшения болевого синдрома больные вынужденно опускают ногу или круглосуточно сидят с согнутыми в коленных суставах конечностями. После двухнедельного сидения может развиться ортостатический отек голеней и стоп. Прогрессируют мышечная слабость и атрофия мышц голеней и стоп. В результате выраженной ишемии наступает паралич микроциркуляторного русла, который проявляется изменением окраски кожи пораженной конечности: застойной гиперемией в опущенном состоянии (багрово-красного цвета с цианотичным оттенком), бледностью с матовым оттенком при подъеме вверх или в горизонтальное положение. Минимальная механическая или физическая травматизация стопы приводит к деструктивно-некротическим изменениям в мягких тканях. Трудоспособность больных в этой стадии полностью отсутствует.

IV стадия характеризуется появлением в дистальном отделе конечности и на пальцах трофических язв, некрозов мягких тканей. Чаще они локализуются на тыльной поверхности стопы, передней поверхности голени. Язвенно-некротический процесс имеет вялотекущий характер и чаще всего протекает по сухому типу. Некроз кожи может осложняться инфекцией, которая совместно с воспалением могут привести к вторичному тромбофлебиту, общей интоксикации и быстрому прогрессированию некротического процесса; развивается гангрена стопы. Гангрена конечности развивается при прогрессирующем нарастании ишемии тканей. При этом появляются темно-синие пятна, которые постепенно становятся темно-коричневыми; над ними появляются пузыри, а затем язвы с незначительными серозно-гнойными выделениями неприятного запаха. Отек стопы нарастает и быстро распространяется на голеностопный сустав и голень, нарушается функция суставов. Некроз пальцев распространяется на ткани стопы, нарастает интоксикационный синдром.

Методы диагностики. При опросе больного необходимо определить длительность заболевания, дистанцию появления перемежающей хромоты, наличие боли в покое. При осмотре определяют наличие трофических нарушений конечности. Физикальное обследование должно включать определение пульсации магистральных артерий в типичных местах, аускультацию крупных сосудов.

Пульсацию определяют в следующих точках:

1) на брюшной аорте – по срединной линии живота выше и на уровне пупка;

2) на бедренных артериях – по середине паховой связки;

3) на подколенных артериях – по срединной линии в глубине подколенной ямки при незначительном сгибании голени;

4) на задней большеберцовой артерии – между задненижним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием;

на артерии тыла стопы – между I и II плюсневыми костями.
Функциональные пробы во время физикального осмотра позволяют оценить состояние кровообращения и глубину ишемии в конечностях.
Проба Леньель – Лавастина – показатель состояния капиллярного кровообращения (микроциркуляции). Одновременно и с одинаковой силой нажимают на симметричные участки пальцев обеих конечностей. В норме возникает белое пятно, которое сохраняется после прекращения давления на протяжении 2-4 секунд. Удлинение времени побледнения более 4 секунд рассматривают как признак артериального спазма или артериальной окклюзии со снижением капиллярной циркуляции. Если при нажатии на кожу багрово-фиолетового цвета у больного с тяжелой ишемией конечности пятно не возникает, это свидетельствует о глубоком нарушении капиллярного кровотока.
Проба Ратшова. Больной лежит на спине с разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями. Исследуемую ногу предлагают поднять и удерживать под углом 45°, совершая при этом сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе в течение 2 минут с частотой 1 цикл в 1 секунду. При нарушении артериального кровоснабжения конечности через 5-10 с происходит побледнение кожи подошвы и пальцев. После этого больному предлагают быстро сесть, опустив ноги с кушетки, или встать; фиксируют время развития гиперемии тыльной поверхности пальцев и стопы (в норме - через 2-3 секунды), а также наполнение поверхностных вен тыла стопы (в норме - через 5-7секунд). При облитерирующем поражении сосудов нижних конечностей значительно запаздывает покраснение кожи и заполнение подкожных вен (проба положительная). При тяжелой ишемии конечности стопа становится багровой или красной.
Проба Гольдфламма. Время появления или усталости икроножной мышцы, а также чувство онемения стопы в приподнятом положении конечности и во время нагрузки также являются важными признаками ишемии. Появление боли в икроножной мышце поднятой конечности при сгибательно-разгибательных движениях в голеностопном суставе на протяжении 20 секунд является показателем распространенной окклюзии сосудов, в течение 40 секунд - окклюзионного поражения средней степени, в течение 60 секунд - ограниченного стеноза и более 60 секунд - неполной обтурации артерий.

Функциональные методы исследования.
Информативным является измерение систолического давления на подколенной и берцовых артериях. Более точным является показатель плече-лодыжечного индекса давления (соотношение систолического давления лодыжка-плечо).
Электротермометрия, термография. Эти методы уже на ранних стадиях ишемии позволяют выявить снижение и асимметрию температуры кожи, в том числе во время физической нагрузки. В норме асимметрия не превышает 1,5°. Участок ишемии фиксируется при помощью тепловидения, которое улавливает инфракрасное излучение кожи.
Реовазография. Метод фиксирует изменение кровенаполнения мягких тканей по регулярности и величине пульсовых колебаний и связанных с ними изменениями сопротивления постоянному току. Рассчитывают реографический индекс (норма - 0,8-0,9%), реографического коэффициент (норма - 10,5-11%).

Совместная оценка показателей функциональных проб и данных анализа реографических кривых и позволяет выявить общее снижение артериального кровотока.

Объемная сфигмография - метод регистрации пульсовых колебаний артерий и объема тканей конечности. Пневматические манжеты фиксируются на 4 уровнях: средней трети бедра, верхней и средней трети голени и стопе. Основные показатели сфигмограммы: форма, амплитудный градиент пульса, скорость распространения пульсовой волны, период анакроты. Для определения состояния периферического русла выполняют пробу с нитроглицерином, что позволяет выявить замедление сосудистой реакции при атеросклерозе и ее отсутствие при тромбангиите (сосудистая арефлексия).
Измерение парциального давления кислорода в тканях. Выполняется методом полярографии для определения состояния метаболизма мягких тканей и является критерием оценки их жизнеспособности.
Ультразвуковая доплерография позволяет выявить уровень окклюзии или стеноза артерии, их характер, степень, распрострнение. Гемодинамически значимые стенозы сопровождаются значительными изменениями доплеровского спектра в зоне поражения: наблюдается изменение фазности спектра в виде двух- и монофазных кривых с потерей фазы ранней диастолы, увеличивается пиковая систолическая скорость в месте стеноза. Метод позволяет определять линейную скорость кровотока, региональное артериальное давление, индекс давления, что обеспечивает точную топическую диагностику окклюзий артерий нижних конечностей.

Контрастная ангиография является «золотым стандартом» диагностики артериальной патологии. Позволяет получить точную информацию о локализации, длине, характере поражения, состоянии проксимального и дистального сегментов, что необходимо для решения вопроса о выборе метода хирургического лечения. Аортография и рентгенконтрастная артериография сосудов нижних конечностей вплоть до стопы позволяет определить локализацию и протяженность ведущего поражения, выявить «многоэтажные» окклюзии и стенозы, пути коллатерального кровотока, что важно для выбора тактики и показаний к тому или иному виду оперативного вмешательства.
Консервативное лечение.
Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей должно быть направлено на решение следующих задач:

а) устранение боли;

б) улучшение микроциркуляции в конечностях;

в) улучшение реологических свойств крови;

г) стимуляция раскрытия коллатералей;

д) торможение развития атеросклероза.
Основным методом консервативного лечения больных с критической ишемией является внутривенные и/или внутриартериальные инфузии лекарственных препаратов. Доказана важная роль простагландинов (ПГ) в регуляции функционального состояния сосудистой системы.
Хирургическое лечение.
Показания к реконструктивным операциям:

1. Абсолютные:
а) боль в покое;

б) язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей;

в) хроническая ишемия IIб степени.
2. Относительные: хроническая ишемия IIа степени при наличии окклюзии магистральных сосудов.
Противопоказания к реконструктивным операциям: а) свежий трансмуральный инфаркт миокарда давностью до 1,5 месяцев;

б) недостаточность кровообращения III степени; в) выраженная полиорганная недостаточность.
Все методы хирургического лечения можно разделить на две группы:
1) Операции прямой реваскуляризации, восстанавливающие магистральный кровоток: а) эндартерэктомия; б) шунтирование; в) протезирование; г) баллонная рентген-эндоваскулярная дилатация (с установкой сосудистого стента или без).
2) Операции, улучшающие коллатеральное кровообращение:

а) симпатэктомия; б) микрохирургическая пересадка большого сальника; в) микрохирургическая пересадка кожно-мышечного лоскута; г) наложение артериовенозной фистулы.
Выбор метода оперативного лечения в каждом конкретном случае определяется вариабельностью локализации, протяженностью поражения, состоянием дистального сосудистого русла, наличием сопутствующей патологии, тяжестью общего состояния больного. Рентген-эндоваскулярные вмешательства (дилатация, баллонная ангиопластика, стентирование, лазерная ангиопластика) имеют ряд преимуществ в виде: а) малой травматичности;
б) отсутствия необходимости в анестезиологическом обеспечении операции;
в) возможности активизации пациента в ранние сроки после вмешательства.
Возможность применения вышеуказанных методов ограничена вариантами изолированных непротяженных поражений, преимущественно стенотического характера.
Операцией выбора при синдроме Лериша (окклюзии бифуркации аорты и общих подвздошных артерий) является бифуркационное аллошунтирование или аллопротезирование, при одностороннем поражении аорто-подвздошного сегмента - одностороннее аорто-бедренное аллошунтирование или аллопротезирование, тромбэндартерэктомия из аорто-подвздошного сегмента.
Показания к реконструктивной операции в бедренно-подколенной области:
а) ишемия III-IV стадии и выраженная перемежающаяся хромота;
б) ограничение физической активности и возможности выполнения профессиональных обязанностей;
в) неэффективность проводимой консервативной терапии.
Операцию бедренно-подколенного шунтирования можно выполнить с помощью аутовены, современных атромбогенных протезов, гетерогенных трансплантатов. Наиболее распространенным является метод аутовенозного шунтирования. Риск операции относительно невысокий при хороших анатомо-ангиографических условиях. В послеоперационном периоде пациенты, которым имплантированы синтетические протезы, в течение 6 месяцев принимают непрямые антикоагулянты; после использования аутовены, проведения эндартерэктомии, эндоваскулярных вмешательств – назначают антиагреганты.
При комбинированных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов операцией выбора следует считать одновременную реконструкцию как проксимального, так и дистального блока. Уровень послеоперационной летальности составляет 2 - 13%, частота ампутаций после реконструктивных операций достигает 10%. В сроки до 10 лет с момента операции проходимость протезов аорто-подвздошного сегмента сохраняется у 80-90% больных. При правильном выборе показаний и объема хирургического вмешательства проходимость аутовенозных трансплантатов через 3 года сохраняется у 80-85% больных после реконструктивных операций в бедренно-подколенном сегменте. Применение операций, улучшающих коллатеральное кровообращение, оправдано в случаях невозможности восстановления магистрального кровообращения (дистальные формы поражения сосудов).

Профилактика.
Пациентам с хронической ишемией нижних конечностей противопоказано пребывание в холодных помещениях, табакокурение, употребление жирной пищи. При сопутствующем сахарном диабете необходима коррекция уровня сахара и специальная диета. Рекомендуемые дозированные физические нагрузки и прием препаратов, снижающих уровень холестерина в крови (статинов), и антиаггрегантов.
Прогноз и работоспособност. Ранняя диагностика заболевания и своевременное начало лечения предотвращают возникновение критической ишемии конечностей. У таких больных значительно улучшается отдаленный прогноз. После развития критической ишемии прогноз неблагоприятный: 25% больных умирают и еще 25% подлежат ампутации конечности уже в первый год после установления диагноза.

Варианты ситуационных задач

Задача №1

Больная, 62 лет, доставлена ​​в приемное отделение с жалобами на сильную нестерпимую боль в левой ноге. Заболела внезапно 2 часа назад. Раньше боли в ноге никогда не беспокоили. 5 лет назад перенесла трансмуральный инфаркт миокарда, после чего появилась аримия по типу мерцательной. При осмотре-состояние больной тяжелое, кричит от боли, левая стопа резко бледная, кожа на ней цианотичная. Проба Ленъель-Лавастина - 10сек.Самуэльса - 11 сек. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены. Пульсация определяется на общей бедренной артерии слева на уровне нижнего края пупартовой связки, на нижележащих артериях не определяется. Чувствительность в пальцах стопы несколько снижена.
ВОПРОСЫ:

1) Ваш диагноз, тактика лечения?

2) Какие дополнительные обследования необходимо еще провести?

3) Какова тактика лечения больной?

4) Нужна ли немедленная операция и почему?
Задача №2.

Больной 54 лет госпитализирован с жалобами на зябкость, парестезии, перемежающуюся хромоту после прохождения 250-300 м. Считает себя больным около 2 лет. За медицинской помощью не обращался. Объективно: состояние удовлетворительное, АД - 160/90 мм рт. ст. Кожные покровы нижних конечностей бледные, трофических расстройств нет. Пульсация на левой бедренной артерии ослаблена, на правой бедренной - удовлетворительная, на подколенных и стопных артериях пульс определить не удается. Пробы Ратшова и Гольдфламма - положительные.

ВОПРОСЫ:

1) Какое заболевание возникло у больного?

2) Какая степень нарушения кровообращения в нижних конечностях?

3) Какова тактика обследования и лечения больного?

Задача №3.

Больного 22 лет госпитализировали с жалобами на нестерпимую боль в икроножных мышцах, которая возникает после прохождения 15-20 м, зябкость, онемение конечностей, боли в покое в левой ноге. Заболел 1 год назад. Из анамнеза удалось выяснить, что в 15-летнем возрасте отморозил стопы. За медицинской помощью не обращался. Объективно: состояние больного средней тяжести. Изменений со стороны внутренних органов нет. Кожные покровы стоп бледные, левая - в состоянии застойной гиперемии, кончики пальцев слева - багрово-синюшные. Пульсация на бедренных и подколенных артериях сохранена, на артериях стоп определить его не удается. Пробы Оппеля, Гольдфламма, Леньель – Лавастина - положительные.
ВОПРОСЫ:

1) О каком заболевании можно думать?

2) Определите возможный вид оперативного вмешательства.