Патогенез возникновения трофической язвы у больных с ПТФС и хронической венозной недостаточностью.

Характерным проявлением ПТФС есть индурация мягких тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброзных изменений в коже и подкожной клетчатке (липодерматосклероз). Изменения особенно резко выражены в участке медиальной лодыжки. Кожа в этом участке принимает бурую или темно-коричневую окраску, становится плотной и неподвижной.

На измененном участке кожи часто возникает мокнущая экзема, которая сопровождается зудом. Нередко зона гиперпигментации и индурации кожи кольцом охватывает нижнюю треть голени ("панцирный" фиброз). На этом участке голени отек отсутствует, выше он четко выражен.

Тяжелым осложнением заболевания являются трофические венозные язвы, которые обычно располагаются на переднее-внутренней поверхности нижней трети голени над внутренней лодыжкой в зоне липодерматосклероза. Они характеризуются упорным рецидивирующим течением. Чаще встречаются язвы одиночные, реже - множественные со склерозированными краями. Дно язвы обычно плоское, покрыто вялыми грануляциями, выделение скудное с неприятным запахом. Размеры язв варьируют от 1-2 см до язв, которые занимают всю окружность нижней трети голени. При инфицировании они становятся резко болезненными, осложняются микробной экземой, пиодермией, дерматитом.

Наиболее распространенная теория патогенеза венозных язв голени и предшествующих ей изменений кожи и подкожной клетчатки связывает появление их с повышением давления в венозных концах капилляров микроциркуляторного русла кожи, нарушением диффузии в капиллярах, увеличением проницаемости их стенок, выходом белка (в том числе фибрина) в интерстициальное пространство. Это приводит к накоплению фибрина вокруг капилляров в виде манжетки, которая их сдавливает (подтверждается гистологическим изучением биоптатов кожи). Предполагают, что сосредоточение фибрина вокруг капилляров кожи является барьером, который препятствует диффузии кислорода и питательных веществ к клеткам кожи и подкожной клетчатки. В результате этого возникает тканевая гипоксия, нарушение питания клеток и очаговый некроз. Эндотелий капилляров и клетки, которые удерживаются в фибриновой манжетке, могут действовать как хемоаттрактанты и активаторы лейкоцитов и тромбоцитов, которые выделяют противовоспалительные интерлейкины, активные кислородные радикалы, фактор активации тромбоцитов. Вследствие этого возникают благоприятные условия для тромбоза капилляров, гипоксии тканей, повреждения клеток кожи и подкожной клетчатки кислородными радикалами. В результате возникают микронекрозы тканей и хроническое воспаление, которые приводят к образованию трофических венозных язв. Доказано, что у больных с хронической венозной недостаточностью и липодерматосклерозом снижена фибринолитическая активность крови по сравнению с контрольной группой, которая создает предпосылки для тромбоза капилляров.

Некоторые авторы считают, что венозная гипертензия, свойственная хронической венозной недостаточности, оказывает содействие выделению эндотелиальными клетками интерлейкинов и адгезивних молекул. В связи с этим лейкоциты прилипают к ендотелию капилляров микроциркуляторной системы кожи (краевое стояние лейкоцитов), что является первым шагом к созданию благоприятных условий для задержки их в капиллярах микроциркуляторной системы кожи и затруднению кровообращения в микроциркуляторном русле. В связи с этим возникает застой крови, тромбоз капилляров, раскрытие артериоловенулярных шунтов вследствие затруднения оттока венозной крови по капиллярам, ишемия тканей. Фиксированные в капиллярах кожи лейкоциты проникают в интерстициальное пространство, выделяют там разрушающие кожу активные кислородные радикалы и лизосомальные ферменты, которые вызывают некроз кожи и образование язвы.

В процессе развития трофической язвы выделяют фазы эксудации, репарации и епителизации. Фаза эксудации сопровождается выраженным перифокальным воспалением, очагами некроза тканей, значительным обсеменением язвы микроорганизмами, густым раневым выделением с неприятным гнойным запахом. Иногда воспалительный процесс из язвы распространяется на лимфатические сосуды, проявляющийся экземой, рожистым воспалением, лимфангитом, тромбофлебитом. Частые обострения местной инфекции могут привести к облитерации лимфатических сосудов и появлению вторичной лимфадемы дистальных отделов конечности.

В фазе репарации поверхность язвы постепенно очищается от некротических тканей, покрывается свежими грануляциями. Перифокальное воспаление и гнойное выделение уменьшаются.

Фаза эпителизации характеризуется появлением полоски свежего эпителия по краям язвы. Поверхность ее до этого времени покрывается чистыми, свежими грануляциями с скуднымм серозным выделением и со временем рубцуется.

В клинике используется классификация ПТФС В. С. Савельева и соавт. (1972)

По локализации:

- нижний (бедренно-подколенный) сегмент,

- средний (подвздошно-бедренный) сегмент,

- верхний (нижняя полая вена) сегмент;

По типу:

- локализованный,

- распространенный;

По форме:

- отечный,

- отечно-варикозный;

По стадиям:

- компенсации,

- декомпенсации без трофических нарушений,

- декомпенсации с трофическими нарушениями.

А.А.Шалимов(1984) выделяет следующие формы ПТФС: 1) отечно-болевую, 2) варикозно-язвенную, 3) смешанную.

А.Н.Веденский (1986) выделяет две формы заболевания – склеротическую и варикозную и три стадии: I-я стадия - окклюзии и начала реканализации, характеризуется выраженной венозной гипертензией и недостаточностью венозной гемодинамики без развития трофических нарушений; II-я стадия - полной или частичной реканализации, разрушения клапанного аппарата и развития патологического ретроградного кровотока в глубоких и перфорантных венах, характеризуется некоторым уменьшением выраженности патологических симптомов (утомляемости и отечности конечности), появлением начальных признаков трофических расстройств в тканях - гиперпигментации и индуративного целлюлиту; ІII -я стадия - выраженной хронической лимфовенозной недостаточности, характеризуется развитием тяжелых трофических изменений мягких тканей конечности – трофических язв.

Классификация хронической венозной недостаточности (Е. Г. Яблоков и соавт., 1972):

Варианты клинического течения.

Склеротическая форма.Характерным для этой формы является отсутствие патологически расширенных вен конечности на стадии заболевания и воздержанное расширение притоков магистральных подкожных вен в зонах локализации перфорантных вен в II и III стадиях. Основные стволы большой и малой подкожных вен не имеют признаков патологического расширения. Индуративный процесс в подкожной клетчатке и гиперпигментация кожи голени более выраженные, сравнительно с другими формами посттромбофлебитной болезни. При склеротической форме встречается так называемый панцирный фиброз клетчатки, который бывает локализован в нижней трети голени. Учитывая это, в этой части голени отек не заметный, но под ним он резко выражен.

Варикозная форма.У больных кожа ног обычной окраски, отек голеней выражен незначительно, но подкожные вены расширенные и варикозно измененные. Их локализация обычно указывает на уровень поражения магистральных вен. Так, для вовлечения в процесс подвздошно-бедренного сегмента характерны расширения одновременно большой и малой подкожных вен и недостаточность коммуникантных вен дистальных отделов голени. При полной окклюзии магистральных вен таза или ограниченной окклюзии подвздошного участка вены варикозное расширение поверхностных вен бывает локализованным, в основном, в верхней трети бедра и нижней части передней брюшной стенки. При окклюзии же дистальных отделов нижней полой вены варикозно измененные поверхностные вены можно заметить на обеих ногах и боковой поверхности живота и грудной клетки.

Отечно-болевая форма.Она развивается сразу после острых явлений тромбоза магистральных вен с присущими ей проявлениями боли, отеков и воздержанного цианоза.

Боль носит сегментарный характер, бывает локализованной по ходу нервов, сосудистого пучка голени и бедра. Тем не менее, когда больные занимают горизонтальное положение с поднятой конечностью, распространение боли, ощущение тяжести и повышенная утомляемость пораженной конечности постепенно исчезают. Степень отека находится в прямой зависимости от тяжести гемодинамических изменений в магистральных венах. Так, при ограниченном поражении бедренного и подколенного сегментов наблюдают умеренное увеличение объема голени и небольшой отек трети бедра. Вместе с тем, распространение процесса на подвздошно-бедренный сегмент резко увеличивает объем всей конечности и служит причиной отека на ягодице. При полной или ограниченной окклюзии тазовых вен также может возникнуть диффузный отек конечности. В случаях поражения дистальных отделов нижней полой вены наблюдают чрезвычайно выраженный отек обеих конечностей вплоть до слоновости. Хотя при этой форме заболевания расширения подкожных вен отсутствует.

При удовлетворительном состоянии компенсации венозного оттока отечная форма заболевания иногда исчезает на протяжении нескольких месяцев. У отдельных больных компенсация настолько хорошо развита, что не возникает ни одного видимого основания для диагноза посттромбофлебитической болезни, хотя в глубоких венах имеется сегментарная облитерация.

Язвенная форма.У больных с данной формой заболевания можно отметить все вышеперечисленные симптомы, и вдобавок резко выраженные. Отеки ноги даже после пребывания конечности в состоянии покоя полностью не исчезают; увеличивается степень и распространения варикозного расширения подкожных вен, возникают пигментация кожи и инфильтрация подкожной клетчатки с диффузным их распространением всей нижней половиной голени. Трофические язвы, которые формируются на медиальной поверхности нижней трети голени, сопровождаются зудом и трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки.

Клиническая симптоматика при илеофеморальном ПТФС такая же, как и при поражении глубоких вен нижней конечности, но имеет некоторые особенности. Боль чаще локализуется в паховой области, на передней внутренней поверхности бедра или икроножных мышцах, чаще распирающего, тянущего характера. Иногда боль в конечностях сопровождается болями в пояснично-крестцовой области. Характерной особенностью отека при такой локализации ПТФС есть его распространенность не только на всю конечность на пораженной стороне, но иногда и на половые органы и ягодицу, однако, наиболее выраженный отек бывает всегда на бедре. Из-за резкого отека окружность бедра может увеличиваться на 10 см и более. У некоторых больных с долгосрочно существующим илеофеморальным тромбозом отмечается значительное варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком.

2. Особенности обследования больного с подозрением на ПТФС. (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного:

1). Жалобы из основного заболевания: отек, чувство тяжести, варикозное расширение подкожных вен и боль в пораженной конечности, которая усиливается при продолжительном пребывании на ногах. Боль тянущая, тупая, лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положении больного лежа с поднятой ногой. Нередко больных беспокоят судороги икроножных мышц во время продолжительного стояния и в ночное время. Отеки обычно возникают к концу дня, после ночного отдыха с приподнятым положением ног они уменьшаются. Также больные могут жаловаться на гиперпигментацию кожных покровов и на наличие язв голени.

2). Жалобы со стороны других органов и систем (если они есть).

3). Анамнез заболевания: больные отмечают перенесенный ранее острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Заболевание медленно прогрессирует, прослеживается стадийность течения. Уточняется, обращался ли за медпомощью и куда, или занимался самолечением, какие медикаменты принимал и эффект от них. Отдаленный анамнез - с какого времени болеет, где и чем лечился, с каким эффектом, данные предыдущих вспомогательных методов обследования - лабораторных, рентгенологических, инструментальных.

4). Анамнез жизни: инфекционные заболевания, травма, оперативные вмешательства, роды у женщин, злокачественные новообразования, аллергические заболевания, вредные привычки, условия работы, профессиональные вредности, др.

2.2. Клиническое физикальне обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного.

Сознание ясное. Характерные конституциональные черты, упитанность при данном заболевании не прослеживаются .

2) Сбор информации о внешнем виде больного (осмотр кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез) – без особенностей.

3) Обследование состояния органов дыхания: (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов) - без особенностей.

4) Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация и сукуссия желуда, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота) – чаще без особенностей (иногда может быть варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата: (осмотр и пальпация) - без особенностей.

7) «Locus morbi» - обследование состояния сердечно-сосудистой системы: осмотр и пальпация участка сердца и поверхностных сосудов, определение пульсации магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторних границ сердца, аускультация сердца и сосудов (патология может не определяться).

Со стороны больной конечности: отечность стопы и голени, выраженность и распространенность которой позволяют судить об уровне поражения; частым симптомом является компенсаторное развитие вторичного варикозного расширения подкожных вен голени и бедра, передней брюшной стенки; стойкие дерматиты; трофические расстройства на коже и в подкожной клетчатке разной степени выраженности – от пятен гиперпигментации и индурации (индуративний целлюлит), дерматита и экземы до тяжелейшего проявления – трофических язв (обычная локализация трофических нарушений – дистальная треть голени, главным образом в медиальной надщиколоточной области, иногда они циркулярно охватывают дистальную треть голени в виде кольца); при пальпации – болезненность по ходу глубоких вен в пораженных сегментах (голень - по середине задней поверхности и вдоль медиальной поверхности большеберцовой кости, на передне-медиальной поверхности по ходу сосудистого пучка на бедре).

Представление о проходимости глубоких вен дают “маршевая проба” Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1.

“Маршевая проба” Дельбе-Пертеса. Больному в вертикальном положении при максимально наполненных подкожных венах ниже коленного сустава накладывают жгут, который сдавливает только поверхностные вены. Потом просят больного походить на протяжении 5-10 мин. (или поприседать 10-15 раз). Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, это означает, что глубокие вены проходимы (положительная проба). Если вены после нагрузки не опорожняются, напряжение их наощупь не уменьшается, а наоборот увеличивается, у больного появляются распирающие боли в голени, то результат пробы, чаще всего, указывает на непроходимость глубоких вен (отрицательная проба). Иногда отрицательный результат пробы может быть обусловлен значительной несостоятельностью клапанов перфорантных вен или может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, который препятствует спадению их стенок. В таких случаях пробу следует повторить.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и опорожняют вены от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Потом больному предлагают походить на протяжении 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

8) Ведущие клинические симптомы (синдромы) характерные для ПТФС: боль в конечности, отечный.

9) На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного выставить предварительный клинический диагноз больному (пример): посттромбофлебитический синдром, локализованный тип (нижний сегмент), отечно-варикозная форма, стадия декомпенсации без трофических расстройств.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с ПТФС включает:

1) Клинический анализ крови: изменения неспецифические - возможные лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

2) Клинический анализ мочи: изменений может не быть.

3) Биохимический анализ крови: возможное повышение трансаминаз, С-реактивного белка.

4) Коагулограмма: часто гиперкоагуляция (укорочение времени свертывания крови, повышение протромбинового индекса, толерантности плазмы к гепаринину, увеличение содержания фибриногена А и Б с одновременным снижением фибринолитической активности или удлинения времени фибринолиза, уменьшение свободного гепарина).

5) УЗД венозных сосудов и допплерография:

Ультразвуковая допплерография позволяет выявить расширение просвета вен, повышение эхогенности стенок, стадию организации процесса и степень нарушения проходимости просвета вен, а также степень выраженности клапанной недостаточности.

Ультразвуковая классификация гемодинамических нарушений при ПТФС (В.Г.Лелюк, 2003):

Начальная степень - при фоновом исследовании ретроградный кровоток отсутствует, амплитуда индуцированного ретроградного кровотока меньше амплитуды базового, длина его не более 200 мс.

Умеренно выраженная степень - при фоновом исследовании ретроградный кровоток отсутствует, появление пролонгированного ретроградного кровотока (более 200 мс), что превышает базовую амплитуду.

Тяжелая степень - наблюдается спонтанный ретроградный кровоток, амплитуда которого значительно увеличивается при нагрузочных пробах, или спонтанный ретроградный кровоток отсутствует, после нагрузочной пробы появляется высокоамплитудный двоякого направления кровоток

6) Флебография: контрастное исследование венозных сосудов конечности позволяет охарактеризовать состояние глубоких, поверхностных, перфорантних вен и коллатерального кровотока, а также установить все патологические изменения в венозной системе нижней конечности, которые определяют необходимость и объем операции.

В зависимости от локализации ПТФС выполняется дистальная (восходящая) и проксимальная (тазовая) флебографии.

Ангиографическими признаками ПТФС являются: отсутствие или нечеткость контрастирования магистральных глубоких вен на голени и бедре, сужение их просвета, контрастирование поверхностных, часто варикозно измененных поверхностных вен (чего не должно быть при состоятельности клапанов коммуникантных вен).

3. Дифференциальная диагностика. Прежде всего, дифференциальную диагностику необходимо проводить между варикозной болезнью нижних конечностей с первичным варикозным расширением вен и вторичным варикозным расширением вен нижних конечностей при ПТФС.

Варикозная болезнь веннижних конечностей чаще диагностируют у женщин. Она возникает незаметно и медленно прогрессирует, развивается выше и ниже коленного сустава и может иметь цилиндрический, мешковидный, змеевидный типы, отеки в стадии компенсации уменьшаются после отдыха. При этом функция клапанов глубоких вен не затронута, глубокие вены проходимы (положительный результат “маршевой пробы”). Трофические язвы являются признаками, присущими стадии декомпенсации венозного кровообращения нижней конечности.

Для варикозной формы ПТФС характерным есть то, что расширению подкожных вен предшествует острый тромбоз глубоких вен с выраженным отеком. При ПТФС наблюдают нарушение функции клапанов глубоких вен, отрицательный результат “маршевой пробы” свидетельствует о непроходимости глубоких вен с быстрым развитием склеротических изменений подкожной клетчатки и трофических изменений кожных покровов. Конечный вывод определяют данные флебографии.

Определенные трудности всегда возникают при дифференциальной диагностике с лимфостазом. У больных с лимфостазом отек диффузный, захватывает голено-стопный сустав, тыл ступни, резко переходит на голень и бедро. Отек по характеру эластичный и уменьшается после отдыха. Важным является то, что симптомы лимфостаза в подавляющем большинстве случаев появляются после перенесенного рожистого воспаления.

При ПТФС отеки напряженные с локализацией на протяжении всей нижней конечности и нечастым их распространением на ступню. Они мало уменьшаются после отдыха и сочетаются с трофическими изменениями кожи.

Посттромбофлебитическую болезнь необходимо дифференцировать с врожденными ангиодисплазиями, которые проявляются утолщением и удлинением пораженной конечности, пигментными пятнами и ангиоматозным расширением подкожных вен атипичной локализации (стопа, ягодицы, внешняя поверхность конечности). Реже наблюдаются пульсация и систоло-диастолический шум в участке ангиом и артериовенозных фистул, образование язв и декомпенсация сердца. Диагноз подтверждают артерио- и флебографией, пигментацией кожи, определением напряжения кислорода в крови.

На II стадии ПТФС, преимущественно на медиальной поверхности нижней трети голени, появляются гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки, трофические изменения развиваются на фоне дерматита. Кроме того, локализация изменений кожи не всегда типичная. В связи с этим, возникает потребность в проведении дифференциальной диагностики с такими кожными заболеваниями, как индуративная эритема и болезни нервной системы.

Также необходимо проводить дифференциальный диагноз ПТФС с заболеваниями, которые сопровождаются развитием хронической ишемии тканей конечности с прогрессирующими симптомами трофических расстройств (облитерирующий атеросклероз, эндартериит и тромбангиит).

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии) – пример:

1) основной – Посттромбофлебитический синдром бедренно- подколенного сегмента, локализованный тип, отечная форма в стадии компенсации.

2) осложнение - острый венозный тромбоз бедренно-подколенного сегмента (если он есть).

3) сопутствующая патология (если она есть).