Особенности обследования больного с подозрением на острую эмпиему плевры.

2.1. При опросе больного:

1). Жалобы по основному заболеванию. Обычно заболевание начинается остро. Постоянными симптомами являются повышение температуры до 38-39^оС, боли в груди и одышка. Болевой синдром - возникает, как правило на стороне поражения, постоянного или ноющего характера, усиливающийся при глубоком дыхании, кашле, при перемене положения тела. Иногда возникают боли в животе вследствие раздражения диафрагмы с иррадиацией по чревному нерву. Кашель - нередко с выделением большого количества мокроты, что зависит от степени пораження легкого, наличия бронхоплеврального свища.

2). Жалобы со стороны других органов и систем: на общую слабость, плохой аппетит, бессонницу и др. проявления интоксикации.

3). Анамнез заболевания: заболевание начинается внезапно: на фоне травмы или предшествующего острого воспаления легочной ткани.

4). Анамнез жизни: в анамнезе могут быть частые простудные заболевания, которые могут свидетельствовать о снижении реактивности организма. Особое внимание следует обратить на социальный статус пациента.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Общее состояние больного чаще средней тяжести - тяжелое. Сознание как правило ясное. Конституциональные особенности - чаще астеники.

2). Сбор информации о внешнем виде больного. Кожные покровы бледные. Отмечается неприятный запах изо рта. Больной принимает вынужденное положение - сидя или лежа на здоровом бску.

3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Характерно сердцебиение. Тахикардия связана с повышением температуры тела. Тоны сердца приглушены. Отмечается склонность к гипотонии. Возможно развитие легочно-сердечной недостаточности с нарастающей декомпенсацией кровообращения и гипертензией в малом круге, о чем свидетельствует акцент 2 тона на легочной артерии.

4). Обследование состояния органов брюшной полости. Снижение аппетита. Некоторое снижение массы тела. Чаще всего характерных изменений не отмечается.

6). Обследование состояния костно-мышечного аппарата - характерных изменений нет.

7). «Locus morbi»:

Отмечается ограничение дыхательных движений пораженной половины грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, местный отек кожи и подкожной клетчатки над областью скопления гноя в плевральной полости. В дальнейшем ткани грудной стенки в этой зоне становятся плотным, усиливается болезненность, появляется гиперемия кожи.

При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется притупление. При отсутствии воздуха и сращений в плевральной полости верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса Дамуазо.

При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного его отсутствия над большим скоплением жидкости. Над зоной поджатого легкого - бронхиальное дыхание, иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, иногда шум трения плевры из-за фибринозного плеврита вокруг полости эмпиемы. Если имеется бронхоплевральный свищ и полость хорошо дренируется через бронх, то может выслушиваться амфорическое дыхание. Очень характерно усиление бронхофонии над областью скопления жидкости.

8). Ведущие клинические симптомы:

- интоксикационный

- дыхательной недостаточности

9). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: ОСТРАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ/ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острой эмпиемой плевры:

1). Клинический анализ крови.

2). Клинический анализ мочи.

3). Биохимический анализ крови.

4). Коагулограмма.

5). Исследование электролитов крови.

6). Иммунологические тесты.

7). Бактериологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, содержимого полости абсцесса.

8). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

9). Спирография.

10). Фибробронхоскопия.

1). Клинический анализ крови: умеренная анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЗ.

2). Клинический анализ мочи: изменения неспецифичны – наличие признаков токсической нефропатии: альбуминурия, цилиндрурия.

3). Биохимический анализ крови: резко выражены гипопротеинемия, диспротеинемия.

4). Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции с уменьшением времени свертывания крови, значительным повышением уровня фибриногена.

5). Исследование электролитов крови: отмечается гиперкалиемия, объясняемая распадом тканей и форменных элементов крови.

6). Иммунологические тесты: характерно снижение показателей реактивности организма.

7). Бактериологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, содержимого плевральной полости: позволяет установить возбудителей воспалителього процесса и определить чувствительность последних к антибактериальным препаратам.

8). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: рентгенологическое исследование при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе имеет наибольшее значение, позволяет точно верифицировать диагноз и определить ближайшую тактику лечения больного. Наиболее информативной является полипозиционная рентгеноскопия,позволяющая локализовать поражение, точно определить степень коллапса легкого и смещения средостения, количество жидкости, выявить патологические изменения в легочной паренхиме, наметить точку для адекватного дренирования плевральной полости, особенно при ограниченной эмпиеме.

При редко встречающихся междолевых эмпиемах возможна пункция гнойника под контролем рентгеноскопии. Следует отметить, что рентгеноскопия нередко является диагностически достаточным исследованием для принятия решения о выполнения срочных (экстренных) лечебных мероприятий - пункции или дренирования плевральной полости для ее декомпрессии при напряженном пиопневмотораксе. В случае его отсутствия, если позволяет состояние больного, возможно выполнение латероскопии, позволяющей точно определить вертикальные размеры полости, оценить состояние базалъных отделов легкого, «прикрытых» уровнем жидкости. Если выполнение латероскопии на здоровом боку сопряжено с опасностью аспирации содержимого гнойника (у ослабленных больных), для определения нижней точки полости достаточно рентгеноскопии в боковой проекции при наклоне туловища вперед или в прямой проекции с наклоном туловища в здоровую сторону.

Томография позволяет ответить на вышеуказанные вопросы, однако, это исследование малоинформативно на фоне коллапса легкого или наличия значительного количества жидкости в плевральной полости. Поэтому ее целесообразно выполнять после дренирования плевральной полости и освобождения ее от гноя. Если легкое коллабировано больше, чем на 1/4 объема, интерпретация томографических данных бывает затруднена. В этих условиях возможно выполнение томографии грудной клетки при подключении дренажа к аспиратору, работающего в режиме «опережающего вакуума».

Весьма информативным методом исследования является плеврография в 3-х проекциях. Она позволяет оценить размеры полости, характер ее стенок, наличие секвестров и фибринозных напластований. При плеврографии в положении на здоровом боку нередко контрастируются и участки бронхиального дерева, что имеет большое значение для дальнейших лечебных мероприятий (выполнение временной эндобронхиальной окклюзии, оптимизации режима промывания плевральной полости. Обычная бронхография больным в остром периоде спонтанного пневмоторакса не выполняется, поскольку она может ухудшить их состояние и вызвать обострение воспалительного процесса в зоне деструкции легочной ткани.

9). Спирография - низкие показатели ЖЕЛ, снижение компенсаторных возможностей легких в сочетании с гапервентиляцией, снижение насыщения артериальной крови кислородом.

10). Фибробронхоскопия: дает информацию о степени выраженности воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, позволяет определить устье дренирующего бронха (при наличии деструкции в легочной ткани). Разрешающая способность бронхоскопии повышается при введении красящего вещества (водный раствор метиленового синего) в плевральную полость в положении на здоровом боку. Это позволяет определить, какие бронхи участвуют, в дренировании зоны деструкции легочной ткани, что очень важно для планирования уровня временной эндобронхиальной окклюзии.

3. Дифференциальная диагностика: проводится с пневмонией, обтурационным ателектазом легкого, гидротораксом, абсцессами легкого, поддиафрагмальным абсцессом, с раком легкого в стадии распада и наличием ракового плеврита, опухолями плевры, нагноившимися кистами, эхинококком, диафрагмальными грыжами.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза(с учетом классификации заболевания, наличия осложнении и сопутствующей патологии):

1) основной – пневмония /абсцесс/ (верхней, средней, нижней) доли правого/левого легкого;

2) осложнения острая эмпиема плевры;

3) сопутствующая патология (если она есть).