Особенности обследования больного с подозрением на бронхоэктатичнскую болезнь

Бронхоэктатическая болезнь характеризуются длительным течением и периодическими (преимущественно весной и осенью обострениями). У большинства больных исходным пунктом возникновения заболевания является пневмония или бронхит.

2.1. При опросе больного:

1). Жалобы но основному заболеванию. Обычно заболевание протекает с чередованием обострений и ремиссий, поэтому клиническая картина напрямую зависит от периода течения заболевания. Постоянным симптомом в период обострения является влажный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, особенно выраженный по утрам, вечерний субфебрилитет, анорексия, постепенно нарастают бледность кожных покровов, астенизация, общая слабость.

Дискомфорт или тупые, усиливающиеся в период обострения воспалительного процесса боли в грудной клетке связаны, в основном, с поражением слизистой бронхов и реактивным плевритом. Болевой синдром отмечается почти у каждого второго пациента. Одышка имеется у 40% больных и нарастает по мере прогрессирования заболевания.

После таких обострений долгое время сохраняются кашель с мокротой, одышка, недомогание. Количество мокроты увеличивается постепенно, выраженных обострений в первые годы заболевания не наблюдается.

2). Жалобы со стороны других органов и систем: на общую слабость, плохой аппетит, бессонницу и др.

3). Анамнез заболевания: пациенты отмечают часто возникающие бронхиты или пневмонию.

4). Анамнез жизни: в анамнезе могут быть частые простудные заболевания, которые могут свидетельствовать о снижении реактивности организма.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Общее состояние больного в период обострения чаще средней степени тяжести. Сознание, как правило, ясное. Конституциональные особенности - чаще астеники.

2). Сбор информации о внешнем виде больного. Кожные покровы бледные. Во время обострения отмечается неприятный запах изо рта, пастозность лица.

3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Характерно сердцебиение. Тахикардия связана с повышением температуры тела. Тоны сердца приглушены.

4). Обследование состояния органов брюшной полости. Снижение аппетита. Некоторое снижение массы тела. Чаще всего характерных изменений не отмечается.

6). Обследование состояния костно-мышечного аппарата: при длительном течении заболевания пальцы в виде барабанных палочек, деформация ногтевых пластинок - «часовые стекла». Хроническая гнойная интоксикация может приводить к поражению длинных трубчатых костей с развитием склероза костной ткани и возникновению воспалительных изменений в суставах.

7). «Locus morbi»:

Симптоматика, выявляемая при физикальном обследовании грудной клетки, весьма разнообразна и определяется локализацией поражения, фазой заболевания, тяжестью анатомических изменений, наличием или отсутствием сопутствующих изменений в окружающей легочной ткани.

При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания (при массивном поражении).

Перкуторные изменения не характерны.

Аускультативно: при центрально расположенных или, особенно, «сухих» бронхоэктазах изменения могут отсутствовать, но при заполнении мокротой мешотчатых бронхоэктазов нередко над ними выслушиваются обильные разнокалиберные хрипы, подчас большой звучности, иногда с «металлическим» оттенком. Частым аускультативным симптомом считается отдаленный или оральный звук, который объясняют дрожанием нитей вязкой мокроты з широком бронхе, по соседству с резонирующей полостью. В целом аускультативную картину можно охарактеризовать как пеструю.

8). Ведущие клинические симптомы:

- обструктивный

- интоксикационный

9). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ВЕРХНЕЙ, СРЕДНЕЙ, НИЖНЕЙ) ДОЛИ ПРАВОГО/ЛЕВОГО ЛЕГКОГО.

Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с бронхоэктатической болезнью

1). Клинический анализ крови.

2). Клинический анализ мочи.

3). Биохимический анализ крови.

4). Коагулограмма.

5). Клинический анализ мокроты.

6). Иммунологические тесты.

7). Бактериологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, содержимого полости абсцесса.

8). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

9). Спирография.

10). Фибробронхоскопия.

11). Бронхография после санационной бронхоскопии.

1). Клинический анализ крови: в фазе обострения появляются анемия, высокий лейкоцитоз периферической крови с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. В периоды ремиссии эти изменения выражены неотчетливо.

2). Клинический анализ мочи: изменения неспецифичны, встречаются альбуминурия, цилиндрурия.

3). Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, диспротеинемия.

4). Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции.

5). Клинический анализ мокроты: отмечается наличие большого количества лейкоцитов, эластические волокна.

6). Иммунологические тесты: характерно снижение показателей реактивности организма, в частности клеточного иммунитета.

7). Бактериологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, содержимого полости абсцесса: позволяет установить возбудителей гнойно-деструктивного процесса и определить чувствительность последних к антибактериальным препаратам.

8). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях: отмечаются уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого, ячеистость и сетчатость легочного рисунка, сегментарные и долевые ателектазы, наличие плевральных шварт, гиперплазия и уплотнение лимфатических узлов корня легкого, повышение воздушности его непораженных отделов за счет викарной эмфиземы, смещение тени средостения в сторону поражения с оголением противоположного края позвоночника, высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

Основным рентгенологическим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазов, является бронхографий с обязательным и полным контрастированием бронхов обоих легких, что можно осуществлять как одномоментно, так и поочередно. Для хорошей заполняемости бронхов рентгеноконтрастним веществом, а также для устранения неблагоприятных последствий этого исследования необходимо проведение предварительной и последующей тщательной санации трахеобронхиального дерева с максимальным освобождением его от содержимого. Бронхографически в пораженном отделе легкого отмечаются тот или иной вид расширения бронхов 4-6-го порядков, их сближение и неполная заполняемость периферических отделов.

9). Спирография - низкие показатели ЖЕЛ, снижение компенсаторных возможностей легких в сочетании с гипервентиляцией, снижение насыщения артериальной крови кислородом.

10). Фибробронхоскопия: дает информацию о степени выраженности и локализации воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

3. Дифференциальная диагностика: бронхоэктазы следует дифференцировать с туберкулезом легких, хронической пневмонией, хроническим бронхитом, хроническими абсцессами, раком и кистами легких.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной - бронхоэктатическая болезнь (верхней, средней, нижней) доли правого/левого легкого;

2) осложнения (основного заболевания если они есть);

3) сопутствующая патология (если она есть).