Анамнез життя. Проців Ірина Степанівна, народилася 1969р

Проців Ірина Степанівна, народилася 1969р. По закінченні школи навчалася в педагогічному інституті, після чого розпочала свою трудову діяльність у школі, де працює і до тепер. Заміжня, має 2 дітей. З інших захворювань відмічає хронічний гастрит. Захворювання на туберкульоз та сифіліс заперечує. Травм, оперативних втручань та переливань крові хворій не проводилося. Алергологічний анамнез: алергія на вітаміни групи В, спадковість без особливостей. Не палить, алкоголем не зловживає.

Теперішній стан хворої

(на день курації)

Загальний огляд. Загальний стан хворої середньої важкості. Температура тіла 37.2°С. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку активне. Жінка нормостенічної тілобудови, задовільного живлення. Вираз обличчя звичайний.

Шкірні покриви та слизові оболонки. Шкірні покриви помірно жовтого кольору,чисті.Шкіра помірно волога, еластичність її збережена; тургор шкіри нормальний. Температура її на симетричних ділянках однакова. Волосся та нігті без патологічних змін. Слизові оболонки зіву та кон’юнктиви блідо-жовтого кольору,помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, без тріщин.

Підшкірна клітковина.Ступінь розвитку підшкірної клітковини помірний. Незначні набряки кистей. Болючості та ущільнень при пальпації не виявлено.

Лімфатична система. Лімфатичні вузли не збільшені, не пальпуються.

М’язова система.Під час обстеження м’язової системи патологічних змін не виявлено. Ступінь розвитку м’язів добрий. М’язовий тонус збережений. М’язи розвинені правильно, симетрично.

Кістково-суглобова система.Під часоб’єктивного обстеження кісткової системи патологічних змін не виявлено. Грудна клітка конічної форми. Патологічних викривлень хребетного стовпа не виявлено, форма спини нормальна. Кінцівки симетричні, при пальпації неболючі. Суглоби правильної форми, симетричні, активні та пасивні рухи здійснються в повному об’ємі.

Дихальна система. Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає. Кашель не турбує. Голос звучний, чистий. Форма грудної клітки конічна, тип дихання черевний. ЧД 18 за 1 хв. Ритм дихання правильний. При пальпації грудної клітки голосове тремтіння не змінене. При порівняльній перкусії легень над усією їх поверхнею вислуховується ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок 3 см, ширина полів Креніга 5 см. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Патологічних шумів, крепітації та хрипів немає.

Серцево-судинна система.При огляді ділянки серця патологічних змін не виявлено. При пальпації ділянки серця тремтіння не виявлено, верхівковий поштовх локалізується в V міжребер’ї на 1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії. Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, 80 удари в хвилину, задовільного наповнення і напруження. Артеріальний тиск на плечовій артерії 110/70 мм. рт. ст. Аускультативно діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні.

.

Травна система.При огляді ротової порожнини слизова оболонка блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, без тріщин. Живіт округлої форми, бере участь в акті дихання рівномірно. При поверхневій пальпації живіт неболючий, напруження м’язів передньої черевної стінки. Відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер’ї. При глибокій методичній ковзній пальпації органів черевної порожнини за Образцовим - Стражеско:

сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці, має вигляд м’якого, еластичного, рухомого тяжа, не болить, не бурчить;

сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці, має вигляд м’якого, еластичного, нерухомого, овальної форми утвору, не болить, не бурчить;

поперечно-ободова кишка пальпується в верхньому поверсі живота у вигляді м’якого, еластичного, рухомого, злегка провисаючого циліндра, не болить, не бурчить;

висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці живота, має вигляд м’якого, еластичного, нерухомого циліндра, не болить, не бурчить;

нисхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці живота, має вигляд м’якого, еластичного, рухомого циліндра, не болить, бурчить;

нижній край печінки на рівні реберної дуги, помірно болючий, гострий, поверхня печінки гладка. Розміри печінки за Курловим: 10-9-8 см. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мерфі, Мюсі-Георгієвського негативні. Підшлункова залоза та селезінка не пальпуються. Випорожнення напівсформовані, кал знебарвлений, без патологічних домішок, 4 рази на добу.

Сечовидільна система.Під час загального огляду хворої виявлено набряки кистей. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопускання вільне, неболюче. Діурез достатній.

Ендокринна система.Щитовидна залоза не пальпується.

Нервова система.Орієнтація в часі і просторі збережена. Поведінка адекватна. Інтелект достатній. Характер спокійний. Розладів чутливості та рухів не виявлено. Рефлекси жваві, Д=S. Зір, слух, нюх в нормі. Присутні ознаки сонливісті, запамороченя, головний біль.

Попередній діагноз

Отже, враховуючи скарги хворої на загальну слабкість, нудоту, жовтушність шкіри обличчя, шиї та склер, свербіж шкіри, тупі болі в ділянці правого підребер’я, підвищення температури тіла до 37-37,3ºС; зниження апетиту, швидку втомлюваність;

дані анамнезу захворювання : вважає себе хворою напротязі останніх чотирьох тижнів. Захворювання розпочалося поступово зі швидкої втомлюваності, наростаючої загальної слабості, головних болей, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 37,3 С. Незабаром з’явилися помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер’я. Розвиток даних симптомів пов’язує з тим, що її батьки хворіють на гепатит В. Два тижні тому болі в правому підребер’ї посилилися, з’явилися рідкі випорожнення (3 рази на добу) світлого кольору, сеча набула темного кольору, наростала загальна слабість; родичі хворї відмітили у неї пожовтіння склер і шкіри обличчя. У зв’язку з прогресуванням хвороби вирішила звернутися за медичною допомогою в інфекційне відділеня ЛОКЛ, де було запідозрено у хворої вірусний гепатит;

дані епідеміологічного анамнезу: батький хворої хворіють на гепатит В;

дані об’єктивного обстеження: стан хворої середньої важкості. Шкірні покриви помірно жовтого кольору . Слизова оболонка ротової порожнини та кон’юнктиви блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер’ї. Нижній край печінки на рівні реберної дуги, помірно болючий,

можна поставити попередній діагноз :гострий вірусний гепатит, жовтянична форма.

План обстеження хворого

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі (жовчні кислоти)

3. Біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, прямий білірубін, непрямий білірубін, загальний холестерин, АЛТ, глюкоза)

4. Аналіз калу на яйця глистів

5. Коагулограма

6. Дослідження крові на маркери ВГ

7. УЗД органів черевної порожнини

1.Загальний аналіз крові:

Висновок: відмічається підвищена кількість паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів, що свідчить про запальний процес.

2. Загальний аналіз сечі(4.03.08р.):

кількість 190.0 мл

прозорість не прозора

колір темний(пива)

реакція сл. кисла

питома вага 1016

цукор не виявлено

білок не виявлено

еритроцити 0-1 в п/з

лейкоцити 2-3 в п/з

плоский еп. 2-3 в п/з

слиз мала к-ть.

уробілін +

жовчні кислоти +

Висновок: зміна забарвлення сечі(кольору пива) свідчить про наявність значної кількості в ній білірубіну.

3. Біохімічний аналіз крові:

Висновок: збільшення кількості загального білірубіну в основному за рахунок прямого. Відмічається збільшеня також і непрямого білірубіну, АЛТ і незначно, холестерину.

4. Кал на яйця глистів:

Яйця глистів не виявлено. Реакція на стеркобілін +

5. Коагулограма:

6. Дослідження крові на маркери ВГ(5.03.2008р.):

- НВS Ag +

- Anti HBV Ig M +

- Anti HCV -

- Anti HAV -

Висновок: позитивний поверхневий антиген гепатиту В та Anti HBV Ig M, негативні Anti HCV і Anti HAV свідчать про госрий гепатит В у даної хворої і відсутність гепатитів С і А

7. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (4.03.2008 р.):

Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см. Ехогенність підвищена, структура однорідна. Печінкові протоки та холедох не розширені. Жовчний міхур звичайних розмірів, стінка 3 мм, конкрементів немає. Підшлункова залоза не збільшена, діаметр головки 29 мм, гомогенна. Селезінка не збільшена. В нирках конкременти не проглядаються.

Диференціальний діагноз

Диференціаціальний діагноз підпечінкової (механічної) жовтяниці з холестатичною формою вірусного гепатиту завдає значних труднощів. У таких випадках з’ясувати діагноз допомагає ретельний аналіз дожовтяничного періоду, який при гепатиті має досить виражені ознаки. Клінічно на можливість підпечінкової жовтяниці вказують землисто-сірий відтінок шкіри, інтенсивне її свербіння, різкий біль у животі, що іррадіює в спмну, мечовидний відросток, ліву лопатку, і що саме головне носить оперізуючий різковиражений характер. В таких випадках, нерідко, розвитку жовтяниці передують приступи гострого панкреатиту або холециститу. Останні спровоковані рефлюксом до жовчного міхура жовчі. Велике значення має також і огляд хворого – наявність патогномонічних для гострого панреатиту чи холециститу симптомів. Однак чи не вирішальне значення в таких випадках відіграють дані параклінічних методів дослідження : вміст в плазмі крові амінотрансфераз – АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК; загального, непрямого та прямого білірубіну, а також загальна кількість еритроцитів та гемоглобіну; ультразвукової діагностики органів черевної порожнини.

Отже, проаналізувавши скарги курованої хворої, дані анамнезу її захворювання, дані клінічного та параклінічного обстеження можна зробити висновок, що між клінічною картиною її захворювання і вище описаною подібного є досить мало. Навпаки, в неї (як і при вірусному гепатиті) жовтяниця виникла після продромального періоду, який характеризувався незначним підвищенням температури тіла (до 37,3ºС), роз-витком диспепсичного синдрому (болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці, різке зниження апетиту), в кінці якого сеча хворої набула червоного кольору. Всі ці клінічні прояви є дуже характерними для вірусного гепатиту. Остаточно прихилити нашу увагу на бік діагнозу гострого вірусного гепатиту дозволяють проведені хворій дані параклінічних методів дослід-ження – високий вміст в плазмі крові трансаміназ, високі показники тімолової та сулемової проб та найголовніше позитивна реакція при дослідженні крові хворої на маркери вірусного гепатиту (В, НВS Ag +).

Лептоспіроз. Наявність при лептоспірозі такого клінічного симптому, жовтуш-ність шкірних покривів та слизових оболонок диктує необхідність для проведення між ним та гострим вірусним гепатитом диференціального діагнозу. Однак, на відміну від лептоспірозу гарячка у курованої хворої спостерігалася лише в переджов-тяничному періоді, а такі його клінічні симптоми як гіперемія і одутловатість обличчя, ін’єкція судин склер, міалгії та геморагії і зовсім були відсутні. Жовтяниця у неї супроводжується значним підвищенням в плазмі крові рівня амінотрансфераз. На користь вірусного гепатиту в хворої вказують і дані епідеміологічного анамнезу. І знову ж таки остаточно цей діагноз підтерджують дані дослідженні крові хворої на маркери вірусного гепатиту (В, НВS Ag +).

Інфекційний мононуклеоз. Диференціальний діагноз жовтяниці при інфекційному мононуклеозі грунтується на одночасному виявленні інших ознак цього захворювання : ангіни, лімфаденопатії, підвищення температури тіла та збільшення (як у курованої хворої) печінки, селезінки. Лихоманка при інфекційному мононуклеозі залишається і після появи жовтяниці, що не характерно для вірусного гепатиту. Найчастіше збільшуються задньошийні, підщелепні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли. Окрім збільшення лімфатичних вулів виявляють також їх ущільнення та чутливість, чого у курованої хворої не спостерігається. Найхарактернішими для хворих на інфекцій-ний мононуклеоз є різке збільшення лімфоцитів та моноцитів, поява атипових клітин. У нашої ж хворої ці показники знаходяться в межах норми, а атипових клітин (атипових мононуклеарів) не виявлено.

Псевдотуберкульоз, жовтянична форма. За своїм клінічним перебігом нагадує вірусний гепати оскільки як і останній характеризується синдромом паренхіматоз-ного гепатиту. При цьому спостерігається іктеричність шкіри та слизових оболонок, збільшення печінки, гіпербілірубінемія, помірне підвищення рівня амінотрансфераз у сироватці крові. Однак, псевдотуберкульоз розпочинається гостро з підвищення температури тіла до 38…40ºС. Гарячка утримується протягом 15…30 діб. З перших днів хвороби виникають характерні зміни з боку шкіри – дрібнорозеольозна висипка, що локалізується на нижній ділянці живота, бокових поверхнях тулуба, згущена на кистях і стопах. У нашої хворої таких патологічних змін не виявляється!З перших днів захворювання на псевдотуберкульоз у хворих зникає апетит, з’являється біль в животі, нудота, блювота. Під час пальпації живота відзначається болючість в правій клубовій ділянці, виявляються симптоми подраз-нення очеревини. У курованої ж хворої перед розвитком вираженої клінічної картини спостерігалися наступні продромальні явища : помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці; мінливий стілець (листопад), в подальшому болі в епігастрії посилилися, розвинулася прогресуюча слабкість, швидка втомлюваність, що є характерним для початкового (продромального) періоду вірусного гепатиту та свідчать про поступовий початок захворювання. Гарячка, що виникла у хворої була незначною (37,3ºС) та тривала досить короткий час. Рівень амінотрансфераз – високий. Отже, проаналізувавши все це діагноз псевдотуберкульозу у курованої хворої можна з впевненістю вікинути.

Печінково-клітинний рак печінки. В таких хворих в більшості випадків жовтя-ниця є пізньою ознакою цього захворювання. Клінічна картина його поліморфна. Найхарактернішими є скарги на тяжкість, тиск та біль у правому підребер’ї чи надчеревній ділянці, що поєднуються з диспепсичими явищами, загальною слабкістю та прогресуючим зхудненням. Головною об’єктивною ознакою є гепатомегалія. Консистенція печінки при масивному раку кам’яниста, поверхня гладенька, малоболісна. Вузлуватій формі раку більш притаманна болісна, збільшена, горбкува-та та деформована печінка. Край печінки часто ущільнений, нерівний. Більше ніж у половині випадків пухлина пальпується ще до появи жовтяниці, чого немає у курованої хворої..

Клінічний діагноз

Отже, враховуючи скарги хворої на болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці; пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміни кольору сечі (сеча набула кольору пива); підвищення температури тіла до 37,3ºС; значне зниження апетиту; прогреуючу загальну слабкість; швидку втомлюваність; дані анамнезу захворювання : вважає себе хворою протягом останніх двох місяців. Захворювання розпочалося поступово із помірних розпираючих болів в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці; спостерігався мінливий стілець; в лютому місяці болі в епігастрії посилилися, розвинулася прогресуюча слабкість, швидка втомлюваність; Захворювання пов’язує з проведенням їй стоматологічних маніпулялій. З часом загальний стан хворої не покращувався. В зв’язку з чим звернулася за консультацією до терапевта 4-ї поліклініки. Останнім було призначено ультразвукове дослідження печінки після чого хвору в подальшому з підозрою на вірусний гепатит переведено до інфекційного відділення ЛОКЛ; дані епідеміологічного анамнезу: проведення стоматологічних маніпуляцій; дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворої тяжкий Шкіра обличчя та шиї жовтого кольору, вологість та еластичність шкіри суттєво знижена. Слизова оболонка зіву та кон’юктиви блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений сірим осугом. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер’ї. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3 сантиметрів; дані параклінічних методів дослідження : біохімічний аналіз крові, АЛТ 2.54; білірубін загальний 90 мкМ/л; білірубін прямий 70 мкМ/л; білірубін непрямий 20 мкМ/л; дослідження крові на маркери вірусного гепатиту, ( НВS Ag +, Anti HBV Ig M +,Anti HCV -,Anti HAV- ); загальний аналіз сечі, не прозора, темна(кольору пива), позитивна реакція на уробілін; дослідження калу, позитивна реакція на стеркобілін; ультразвукове дослідження внутрішніх органів: печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 сантиметри. Ехогенність її поверхні знижена, можливо за рахунок набряку. Печінкові протоки та холедох не розширені. Жовчний міхур огляду не доступний, виражений набряк; дані проведеного з раком головки підшлункової залози, інфекційним мононуклеозом, лептоспірозом, жовтяничною формою псевдотуберкульозу, гепатоцелюлярним раком диференціального діагнозу, можна поставити клінічний діагноз : гострий вірусний гепатит, жовтянична форма, тяжкий перебіг (В, HBS Ag +,5.03.2008 року

Лікування хвороби

Лікувальна програма :

1. Лікувальний режим передбачає :

· виключення алкоголю;

· виключення прийому гепатотоксичних лікарських речовин;

· виключення контакту з гепатотоксичними речовинами на виробництві, на якому зайнятий хворий;

· виключення праці з фізичним та психоемоційним навантаженням та стесами;

· надання хворому протягом дня короткочасної перерви;

· дотримання постільного режиму, що створює сприятливі умови для функціонування печінки в результаті покращення печінкового кровотоку;

· виключення лікарських препаратів, що повільно знешкоджуються печінкою;

· виключення фізіотерапевтичних процедур на ділянку печінки та бальнеотерапії;

· виключення жовчегінних засобів (вони можуть погіршити функціональний стан печінки, підвищити її енергетичні потреби).

2. дієта № 5а

покази : гострі холецистити та гепатити, загострення хронічних холециститів гепатитів, та жовчекам’яної хвороби, а також інші захворювання у відповідності до цільового призначення даної діети.

мета призначення : створити повноцінне та раціональне харчування за умов вираженого порушення функціональної здатності печінки та жовчевивідних шляхів, що обумовлені запальними або дистрофічними процесами в печінкових клітинах та органах жовчевиділення. Максимальне щадіння пошкоджених органів. Суттєва нормалізація функціональної здатності печінки та органів жовчевиділення, а також тих органів, котрі найбільш часто втягуються в патологічний процес (шлунок, дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, кишечник). З харчового раціону хворої видаляються : жирні сорти м’яса та риби, жарені страви, гострі закуски, солені та копчені продукти, вироби з м’яса гуски, качки, баранини, жирної свинини, м’ясо внутрішніх органів, сало, мозок, баранячий жир, бобові, щавель, кислі фрукти, кава.

енергетична цінність та склад білків......................... 100,0

жирів........................ 70,0...80,0

вуглеводів.................. 350,0...400,0

енергетична цін........ 2500...2800 ккал

вільна рідина............ 1,5...2 л

кухонна сіль.............. 8,0...10,0 на добу

сумарно.................... 3,0 кг

харчовий режим хворої 5...6 разів на добу