Юридические основы проведения операции.

· Конституции Российской Федерации;

· Законе «О медицин­ском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991г.;

· «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья гра­ждан» от 22 июля 1993 г.

В статье 41 Конституции Российской Федерации приводятся основные гарантии государства гражданам в сфере здравоохранения. Определены ос­новные виды медицинской помощи, которые граждане могут получить в системе обязательного медицинского страхования, т.е. бесплатно.

В системе добровольного медицинского страхования граждане Российской Федерации могут получать специализирован­ную медицинскую помощь в медицинских учреждениях федерального зна­чения.

В документе «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»:

· в статье 30 закреплены основные права па­циента;

· в статье 58 отражены обязанности лечащего врача;

· ста­тья 61 посвящена врачебной тайне;

· в статье 32 гарантировано право паци­ента на добровольное (письменное) информационное согласие на меди­цинское вмешательство;

· в статье 33 указано право пациента на отказ от вмешательства.

Информационное согласие является юридическим подтверждением согласия пациента на проведение диагно­стических процедур, лечения, в том числе и оперативного, обезболивания. Согласно этой статье закона, каждый человек имеет право выбора мето­дов диагностики и лечения.

На основании Российского законодательства пациент имеет право на получение копий медицинских документов, отра­жающих состояние его здоровья и проводимого лечения.

В законодательст­ве также предусмотрено право пациента на проведение медицинской экс­пертизы по оказанию ему медицинской помощи. Основные документы, на основании которых проводится такая экспертиза, - амбулаторная карта больного, где отражено лечение больного в поликлинике, и история болез­ни, где зафиксированы все проводимые исследования и лечение больного при нахождении его в стационаре, а также исходы заболевания.

В последние годы отмечается увеличение числа жалоб и исковых требований пациентов при оказании им медицинской помощи. Ответственность медицинских работников за неправильное лечение может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. Если ошибка врача доказана, пациент может получить материальное возмещение за понесенный ущерб, а врач - понести материальную ответственность, вплоть до уголовного наказания.

Исходя из этого, врач должен тщательно оформлять медицинскую документацию, так как она является основным доказательным документом при возникновении юридических конфликтов между пациентом или его родственниками и ме­дицинскими работниками.

Послеоперационный период. Реакция организма пациента на операционную травму.

Послеоперационный период – промежуток времени от окончания операции до того момента, когда у больного восстанавливается трудоспособность или состояние его становится стабильным, т.е. четко определяется исход оперативного вмешательства.

Физиологические фазы послеоперационного периода.

Катаболическая – 5-7 дней.

· Усиливается катаболизм – отмечается повышенный распад белка – до 30 и более грамм в сутки;

· Активируется симпато-адреналовая система;

· Нарушаются процессы микроциркуляции и окислительно-восстановительные процессы в тканях – как следствие, развивается тканевая гипоксия, тканевой ацидоз.

Течение катаболической фазы резко усугубляется от присоединения осложнений.

Обратного развития – длительность 3-5 суток

· Снижается активность симпато-адреналовой системы;

· Усиливаются процессы синтеза белка, гликогена, жиров;

Анаболическая фаза –длительность зависит от степени травматичности вмешательства, наличия осложнений, сопутствующей патологии и др. факторов. В среднем до 2-4 недель. Преобладают репаративные процессы.

Общая реакция организма на операционную травму.

Изменения в системе кроветворения

· Повышение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, в основном за счет сегментоядерных лейкоцитов;

· Снижение количества эритроцитов – эритроцитопения;

· Снижение количества тромбоцитов – тромбоцитопения (особенно на 2-3 сутки п/о периода);

· Повышение свертываемости крови;

· Повышение СОЭ;

Нарушения обмена веществ.

Нарушения водного обмена (ацидоз, повышение вязкости крови, сухость кожных покровов).

Признаки дегидратации - жажда, сухость во рту, сухой язык, снижение тургора кожных покровов, уменьшение количества мочи при высоком ее удельном весе).

Дегидратации способствуют следующие факторы – усиленный распад белков, повышенное потоотделение, учащенное дыхание, рвота. Организм теряет хлориды – как следствие, возникает отрицательный азотистый баланс. Снижение содержания хлоридов на 10-30% существенно не отражается на состоянии организма. Более значительное уменьшение содержания хлоридов может привести к нарушениям калий-натриевого соотношения.

Обмен натрия и калия регулируется гормонами коры надпочечников. При обеднении организма хлористым натрием функция коры надпочечников усиливается, однако спустя короткий промежуток времени она ослабевает, что сопровождается выходом солей калия из тканей и, соответственно, повышением их концентрации в крови. Гиперкалиемия оказывает токсическое действие на ЦНС и периферическую нервную систему. Нарушение функции ЦНС приводит к изменению функции поджелудочной железы, надпочечников, гипофиза, участвующих в регуляции углеводного объмена. Это, в свою очередь проявляется развитием нарушений углеводного объмена – гипергликемией, глюкозурией.

Гипергликемия развивается вследствие трех основных причин – 1) повышенного образования сахара за счет уменьшения выработки инсулина поджелудочной железой; 2) в результате уменьшения усвоения сахара тканями; 3) вследствие усиленного распада гликогена в печени.

Нарушения кислотно-щелочного состояния – развитие ацидоза. Клинически ацидоз проявляется следующими симптомами – головокружение, головная боль, тошнота, рвота, парез кишечника, нарушение сна.

Нарушения белкового обмена – гипопротеинемия, азотемия (повышенное выделение азота почками). Одновременно с понижением количества белка происходит сдвиг соотношений во фракциях белка в сторону увеличения глобулинов, в первую очередь фибриногена.

Нарушения витаминного обмена – авитаминоз. Развивается в основном вследствие ограничения приема пищи (витамы в основном поступают с пищей). Авитаминоз способствует нарушениям функций вегетативной нервной системы, участвующей в регуляции трофических процессов в тканях, т.е. нарушается внутритканевой обмен.

Основные задачи ведения больного в послеоперационном периоде:

· Профилактика осложнений;

· Коррекция внутренней среды организма;

· Cтимуляция репаративных процессов;

Клинические фазы послеоперационного периода:

· Ранняя – первые 3-5 суток после операции;

· Поздняя фаза – 2-3 недели после операции /часто до момента выписки из стационара/;

· Отдаленная фаза /реабилитации/ – до восстановления трудоспособности (или иного определенного исхода), в среднем от 2 недель до 2-3 месяцев.

Виды послеоперационного периода:

· нормальный;

· осложненный;

Характер и степень выраженности изменений в организме главным образом зависит от вида и объема оперативного вмешательства. Соответственно, план мероприятий в п/о периоде должен быть определен заранее.

Общий объем лечебных мероприятий при неосложненном послеоперационном периоде

· Транспортировка больного из операционной в палату.

· Положение больного в постели должно соответствовать виду произведенной операции.

· Общий уход за больным.

· Наблюдение за больным дежурным мед. персоналом (характер дыхания, характер пульса, состояние ЦНС и др., клинический, лабораторный, инструментальный мониторинг за состоянием всех систем организма - стандартный объем исследований.

· Психологическая поддержка.

· Борьба с болью – боль приводит к нарушению обмена веществ, развитию ацидоза, нарушениям функции органов выделения (введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, перидуральная анестезия; седативные средства, положение в постели; ношение бандажа; иммобилизация).

· Наблюдение за повязкой наложенной на рану может в ранние сроки диагностировать осложнения (кровотечение, нагноение, эвентрация и др.).

· Уход за раной.

· Активное ведение п/о периода (составная часть профилактики таких осложнений как пневмонии, тромбоэмболии) - комплекс мероприятий, включающий в себя раннее движение больного в постели, лечебную физкультуру и др. Активное ведение улучшает кровообрашение тканей, способствует более быстрой нормализации функции легких, кишечника, мочеиспускания.

· Коррекция функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы; выделительной системы, детоксикационная терапия; коррекция водно-электролитного баланса.

· Питание больного – (парентеральное, энтеральное, пероральное); чем раньше больной начинает получать перорально питательные вещества, тем раньше отпадает необходимость в парентеральной поддержке.

· Профилактика тромбоэмболических осложнений (исследование свертывающей системы крови, лечение провоцирующей патологии, ранняя активизация, бинтование конечностей, возвышенной положение конечности, антикоагулянтная терапия – гепарин, фраксипарин, дезагреганты, адекватная трансфузионная терапия).

Послеоперационные осложнения. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Причины осложнений:

· Тактические ошибки.

· Технические ошибки.

· Переоценка возможностей организма перенести операцию.

· Наличие сопутствующей патологии.

· Несоблюдение больным больничного режима.